Диагностика работы почек

Диагностика работы почек

Основные методы, используемые для диагностики болезней почек и мочевых путей.  Расспрос. При расспросе почечного больного и выяснении его жалоб нужно при постановке вопросов исходить из общей семиотики почечных заболеваний и стремиться к возможно более полному и ясному освещению имеющихся у данного больного признаков заболевания, главным образом тех, которые более доступны самонаблюдению. Сюда относятся:  1) расстройства мочеотделения и мочеиспускания и изменения мочи;  2) отеки, их появление и характер;  3) боли — головные, в области сердца, в области почек, их характер;  4) диспептические явления;  5) изменения зрения.  В анамнезе данного заболевания нужно иметь в виду возможную связь его с предшествующими или сопутствующими заболеваниями и обстоятельствами (при воспалении почек — скарлатина, ангина, резкое охлаждение, беременность; при воспалении почечных лоханок — запоры).  В анамнезе жизни больного необходимо выяснить существование наследственных влияний (семейный характер заболевания воспалением почек, почечнокаменной болезнью), ранее перенесенные заболевания, как, например, острый нефрит, далее сифилис, туберкулез, возможные интоксикации, особенно ртутью и свинцом.  Осмотр. При общем осмотре почечного больного легко отметить почечные отеки, которые обращают на себя внимание своей бледностью, распространением по всему телу и излюбленной локализацией на лице, которое при больших отеках становится часто совершенно бесформенным и неузнаваемым, а при небольших — бывает только одутловатым. Первые признаки видимого отека чаще всего можно наблюдать под глазами,  При осмотре почечной области в ней могут наблюдаться выпячивания, связанные с большими почечными опухолями. Если выпячивание вызвано скоплением гноя (при паранефрите), то к нему присоединяются отечность и покраснение кожи. Если в почечной области имеется значительная болезненность, то больные принимают вынужденное положение, сгибая туловище в больную сторону и поджимая соответственную ногу: таким образом достигается ослабление напряжения в этой области и уменьшение боли.  Осмотр области мочевого пузыря в тех случаях, когда последний сильно растянут мочой, дает возможность видеть более или менее значительное увеличение нижней части живота в форме продолговатой — округлой опухоли, напоминающей беременную матку.  Пальпация. Пальпация является наиболее важным методом физического исследования ночек.  Методика пальпации почек, исследование должно производиться и в лежачем, и в стоячем положении больного.  В стоячем положении в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее ощупыванию, но детальная пальпация в этом положении затруднительна, так как брюшной пресс при этом не может быть расслаблен в такой степени, как это возможно в лежачем положении. Поэтому пальпаторное. исследование почек в лежачем положении больного остается основным способом. 

Больной при этом лежит обычно на спине с вытянутыми ногами или на боку с ногами, согнутыми и притянутыми к туловищу. Всегда применяется бимануальная пальпация. Левая рука исследующего накладывается на соответствующую поясничную область тотчас же ниже ребер, правая рука на область подреберья таким образом, что концы ее слегка согнутых пальцев располагаются сейчас же ниже реберной дуги. Пользуясь дыхательными движениями больного, правая рука, постепенно углубляясь, доходит до задней стенки брюшной полости и получает ощущение соприкосновения с левой рукой, которая в это время подает заднюю стенку кпереди. Когда контакт между обеими руками установлен и почка при этом не ощущается, заставляют больного глубоко вдохнуть. Почка опускается и, если она вообще доступна пальпации, ущемляется между двумя руками.  Если при этом прощупывается, как это часто бывает, только нижний полюс почки, последняя выскальзывает из-под пальпирующей руки, и получающееся при этом впечатление вместе с ощущением формы, консистенции и гладкой поверхности этого органа настолько характерно, что обычно не оставляет сомнения в том, что прощупываемое при этих условиях тело есть почка. Если почку удается удержать между двумя руками, можно определить степень ее смещаемости в разных направлениях и более точно оценить отдельные ее свойства.  Иногда прощупывание ночки удается только благодаря применению особого способа — баллотирования: к вышеописанным приемам обычного бимануального ощупывания добавляются ритмические толчкообразные движения пальцев левой руки навстречу правой руке (или, наоборот, такие же движения правой руки навстречу левой).  Свойства прощупываемой почки. При ощупывании почек обращают внимание на их величину, форму, консистенцию, состояние поверхности, чувствительность, подвижность. Нормальная неопущенная почка не прощупывается. Увеличение почки в I,5-2 раза делает ее прощупываемой даже без смещения. Таким образом прощупываемость почки является признаком или ее смещения, или значительного увеличения. Форма почки — характерная, бобовидная. Консистенция — плотная, упруго-эластичная. Поверхность — гладкая. Чувствительность — небольшая: больные обычно отмечают захватывание почки и выскальзывание ее как неприятное, напоминающее тошноту, но не болезненное ощущение; сравнительно редко чувствительность почки настолько повышается, что делается болезненной (при блуждающей почке).  Подвижность, и вместе с тем смещаемость и прощупываемость почек очень различны. Они прежде всего зависят от строения тела и конституционального типа больных. У гиперстеников, с их емкой и глубокой брюшной полостью, почки, даже правая, прощупываются редко, у астеников, наоборот, почти как правило.  По величине смещаемости почек различают три степени подвижности. При первой степени прощупывается только нижний полюс почки, и почка сравнительно мала смещена. О второй степени подвижности говорится тогда, когда захватывается рукой вся почка целиком и когда она легко смещается, не переходя, однако, средней линии тела. Третья степень подвижности характеризуется тем, что подвижными и резко смещаемыми (даже за линию позвоночника) являются обе почки.  В случае сомнения в истинной природе прощупываемого тела за почку будут говорить:  1) бобовидная форма этого тела с выемкой по середине внутреннего края;  2) баллотирование его;  3) легкая смещаемость кверху в подреберье;  4) плотно-эластичная консистенция;  5) тимпанический тон над нею благодаря нахождению между нею и передней брюшной стенкой кишечных петель, другими словами — ретроперитонеальное ее расположение;  6) появление или усиление после пальпации выделения белка мочой (пальпаторная альбуминурия).  Резкое увеличение размеров почки, которая при этом приобретает мягко-эластическую, иногда флюктуирующую консистенцию, говорит за гидро- или пионефроз. Бугристая поверхность и твердая консистенция увеличенной почки говорят за новообразование ее (рак почки, гипернефрома).  Пальпация мочевого пузыря при его переполнении дает ощущение округлого эластического тела. При опухолях и камнях мочевого пузыря при благоприятных условиях (тонкие и податливые брюшные стенки) иногда удается их прощупать в глубине брюшной полости за лонным сочленением.  Наконец, пальпация дает возможность определить болевые точки, связанные с поражением почек. Таких точек несколько. Две задние: 1) реберно-позвоночная, в углу, образованном позвоночником и XII ребром, и 2) реберно-поясничная, в углу между XII ребром и поясничными мышцами; три передние: 1) подреберная — у переднего конца X ребра, 2) околопупочная или верхняя мочеточниковая — на пупочной линии у наружного края прямой мышцы живота, 3) средняя мочеточниковая — на месте пересечения biiliaca с вертикальной линией, проходящей через spina ossis pubis, что соответствует месту перехода мочеточника в полость таза.  Давление в этих точках, безболезненное у здоровых людей, вызывает более или менее сильную боль при поражении почек и мочевых путей на соответственной стороне.  Перкуссия. Перкуссия при исследовании почек практического значения не имеет, и почки вследствие своего глубокого положения, как правило, не определяются перкуторно.  Здесь можно упомянуть о поколачивании области почек как способе исследования, приближающемся до известной степени к непосредственной перкуссии. Поколачивание производится кулаком правой руки по тылу левой, положенной на поясничную область, или непосредственно локтевым краем выпрямленной ладони правой руки по телу больного. Положительным результатом исследования будет ощущение больным более или менее острой боли в соответственной области. Симптом этот — симптом Пастернацкого — наблюдается при почечных камнях, при пиелитах и паранефритах  Перкуссия мочевого пузыря при его переполнении мочой дает над лобком тупой звук и таким образом позволяет определить степень его растяжения и в тех случаях, когда пальпация, например вследствие напряжения брюшного пресса, не дает результатов. При пустом мочевом пузыре над лобком получается тимпанической перкуторный тон.  Рентгенологический метод исследования почек  При рентгеноскопии нормальные почки не дифференцируются. На рентгенограмме почки очень часто дают тени неправильной овальной формы с резкими контурами. Самая возможность получения на рентгенограмме контуров почек, по всей вероятности, стоит в зависимости от наличия в окружности их жировых капсул, менее поглощающих рентгеновы лучи, чем плотная почечная ткань. Вот почему у детей, очевидно в силу слабого развития жировой капсулы, получить тень от почки удается лишь в редких случаях.  На обыкновенной рентгенограмме видны две трети почечной тени, пересекаемые тенью XI ила XII ребра. Верхний край почечного контура удается получить на рентгенограмме лишь после вдувания газа в околопочечную клетчатку или при применении пневмоперитонеума. Нижний край почки проецируется на уровне середины тела III поясничного позвонка и в норме не должен спускаться ниже тела IV поясничного позвонка. Самая тень почки расположена относительно тени позвоночника на некотором расстоянии кнаружи, так что внутренний контур ее нижним краем расположен почти параллельно наружному краю треугольной тени musculi psoatis, идущей от тела поясничного позвонка к крестцу.  Простой рентгенограммой пользоваться для определения величины и положения почки затруднительно. Лучшие результаты дает рентгенограмма обеих почек на одной пленке, на которой легче установить неравномерность величин почек или изменения в их положении. Более отчетливые данные получаются лишь при применении пневмоперитонеума или пиелографии.  Что касается мочеточников и мочевого пузыря, то ни рентгеноскопией, ни рентгенограммой они не обнаруживаются без применения контрастных средств. Последние имеют целью или создать в области этих органов меньшую степень поглощения лучей (вдувание воздуха в околопочечную клетчатку — пневморен), или, напротив, достигнуть большего их поглощения введением контрастного вещества в почечные лоханки, мочеточники (пиелография и уретерография) и мочевой пузырь. При исследовании мочевых путей в качестве контрастного вещества применяется 20-25% раствор бромистого или йодистого натрия или 5-10% раствор колларгола.  Для пиелографии в мочеточник под контролем цистоскопа вводят катетер, который продвигают до лоханки. После этого цистоскоп удаляется, и в наружный конец катетера, помощью шприца «Рекорд» емкостью 10-20 см3, вводится йодистый или бромистый натрий. Затем производят рентгенограмму.  Кроме этой обычной, так называемой ретроградной пиелографии за последнее время с успехом применяется внутривенная пиелография, при которой специальное контрастное вещество, как и при холецистографии, вводится в вену. При нормальной функции почек введенное в вену контрастное вещество через 15-20 минут выводится почками и находится в моче уже в такой концентрации, что на рентгенограммах хорошо видны очертания почек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Этот способ (рено-пиело-уретеро-цистография), помимо того, что он выполним и в тех случаях, когда невозможны ни цистоскопия, ни катетеризация мочеточников, служит одновременно и для целей функциональной диагностики, так как при пониженной функции почек контуры их и мочевых путей становятся видимыми только через полчаса и более; при недостаточности же почек они остаются вообще невидимыми.  При рентгенографии лоханка и ее чашечки представляются в виде своеобразной фигуры, расположенной почти симметрично по обе стороны XII ребра. Нормальные мочеточники отходят от почек под тупыми углами и сейчас же образуют искривления, выпуклостями обращенные к позвоночнику. Далее длинники мочеточников расположены по передним поверхностям поперечных отростков почти параллельно позвоночнику и при вступлении в малый таз образуют вторые искривления выпуклостью кнаружи.  При изучении изображения почек, почечных лоханок и мочеточников на экране и рентгенограммах (частью при применении контрастных веществ, частью и без них) можно видеть: контуры почек и, следовательно, их величину, положение (смещение), аномалии развития (подковообразная почка); контуры почечных лоханок, их величину, механизм их опорожнения; контуры мочеточников, их аномалии (удвоение, дивертикулы), изменения их просвета (сужения, расширения), искривления и перегибы, их перистальтику. На рентгенограммах нередко получаются отчетливые изображения камней в лоханках, мочеточниках или мочевом пузыре. Применение контрастных веществ при этом дает возможность обнаружить и камни, невидимые на обыкновенной рентгенограмме (фосфорно- и мочекислые).  Измерение кровяного давления  Измерение кровяного давления дает возможность устанавливать наличие и следить за изменениями одного из самых важных симптомов при заболевании почек — гипертонии. Видаль по этому поводу говорил, что он скорее предпочел бы у нефритика отказаться от исследования мочи, чем от определения кровяного давления.  Цистоскопия и катетеризация мочеточников  Цистоскопия благодаря особым оптическим приборам (цистоскопы) дает возможность осматривать слизистую оболочку мочевого пузыря,, выходные отверстия мочеточников, наблюдать выделение из них мочи, вводить в мочеточники специальные мочеточниковые катетеры и получать таким образом мочу из каждой почки в отдельности. Эти возможности обеспечивают получение целого ряда очень важных диагностических и дифференциально-диагностических симптомов при заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и почек и позволяют определять односторонние поражения почек. 

7. Искусственная почка — это аппарат, предназначенный для выведения из крови человека токсинов, скапливающихся в почках при их тяжелом поражении — обычно это хроническая и острая формы недостаточности почек.

Работа аппарата основывается на принципах диализа — это выведение низкомолекулярных веществ из коллоидных растворов благодаря диффузии и разнице между осмотическим давлением с двух сторон целлофановой полупроницаемой мембраны.

Гемодиализ — это наиболее популярный метод проведения лечения запущенных форм недостаточности почек. Такая процедура позволяет человеку продолжать вести активный образ жизни, несмотря на неполноценную работу почек.

Регулярная организация гемодиализа предполагает строгое соблюдение лечебного графика, регулярный прием лекарственных препаратов и соблюдение особых правил, касающихся рациона питания.

Когда требуется гемодиализ

Как правило, гемодиализ назначается человеку, когда его почки способны выполнять только 10 — 15% своих функций. Наряду с этим у человека развиваются следующие симптомы — рвота, тошнота, отечность, высокая степень утомляемости. Аппарат искусственная почка забирает на себя некую часть функций почек — он держит под контролем кровяное давление человека, поддерживает нормальное соотношение жидкости в организме, что дает возможность сохранять нормальный кислотно-щелочной баланс.

Врач определяет необходимость проведения гемодиализа в соответствии со следующими факторами: общее самочувствие человека, степень функционирования почек, симптоматики, качество жизни человека и его личные пожелания. Обычно пациенты начинают проходить процедуру задолго до момент формирования осложнений, которые могли бы угрожать его жизни.

К основным причинам возникновения недостаточности почек относят:

  • Повышенное кровяное давление.

  • Диабет.

  • Воспалительные процессы в почках.

  • Воспалительный процесс в кровеносных сосудах.

  • Поликистоз почек.

Бывают ситуации, когда работа почек нарушается неожиданно, например, при острой форме почечной недостаточности по причине получения тяжелой травмы, сложной хирургической операции, сердечного приступа и других серьезных отклонений.

Проведение гемодиализа

Для некоторых людей единственным верным решением для продления жизни остается подключение к искусственной почке.

Данный аппарат представляет собой машину, вес которой составляет в пределах 80 кг. Она работает по принципу насоса — принимает кровь от больного, а после очищения возвращает её обратно. Очистка крови проводится при её прохождении через специальное устройство под названием диализатор. Принцип действия диализатора заключается в том, что он состоит из множества трубочек — по ним и протекает кровь пациента. Снаружи трубочки омываются специальным диализирующим раствором. Стенки трубочек выполнены из полупроницаемой мембраны, через неё посредством осмоса и диффузии в диализирующий раствор проникают вредные вещества, а также избыток микроэлементов из кровотока. Затем диализирующий раствор сливают и замещают на новый.

Гемодиализ, как правило, длится от трех до семи часов, а порой даже дольше. Если больному поставлен диагноз хронической почечной недостаточности, то гемодиализ организуется два -четыре раза за неделю без перерывов.

Если у человека обнаруживается острая форма почечной недостаточности, то процедуры могут организовываться каждый день до момента наступления ликвидации процессов интоксикации и достижения самостоятельного функционирования почек. Гемодиализ проводят в особых отделениях и медицинских центрах по нефрологии и гемодиализу. Процедуру должен выполнять врач нефролог или реаниматолог. Отбор данных для проведения лечения на аппарате искусственной почки должен быть осуществлен очень тщательно.

Американскими учеными была изобретена искусственная имплантируемая почка, которая устанавливается прямо в организм пациента. Данное устройство позволяет облегчить течение хронической недостаточности почек, а также избавить от необходимости постоянного проведения гемодиализа в стационаре.

Совсем недавно была разработана и с успехом используется портативная искусственная почка, которая обеспечивает пациенту непрерывный диализ. Пациенты с недостаточностью почек могут носить данный аппарат на поясе.

Риски проведения процедуры

У большинства людей, которые требуется использование искусственной почки, есть множество серьезных отклонений состояния здоровья. Гемодиализ может продлить жизнь многим людям, но, несмотря на это, ожидаемая продолжительность жизни тех людей, которые нуждаются в нём, по-прежнему остается намного меньше, чем для населения в общем.

Осложнения могут стать последствием гемодиализа или поражения почек. Основными осложнениями считаются следующие:

  • Понижение кровяного давления — гипотония. Это самый распространенный негативный результат после проведения гемодиализа, особенно для пациентов, страдающих от сахарного диабета. Гипотония обычно дополняется такими проявлениями, как трудности дыхания, спазмы в брюшной полости, тошнота с рвотой.

  • Спазмы в мышцах. Врачи не могут утверждать, что именно гемодиализ является причиной возникновения данного осложнения, но на такое отклонение жалуются многие пациенты. Иногда для облегчения спазмов требуется снизить интенсивность и частоту процедуры.

  • Зуд. Многие пациенты, проходящие гемодиализ, жалуются на зуд кожного покрова, который становится сильнее во время процедуры или сразу после её завершения.

  • Нарушение сна, так как болевые ощущения в мышцах и непроизвольные движения нижними конечностями мешают нормальному сну.

  • Малокровие — уменьшение концентрации красных кровяных клеток считается самым частым осложнением гемодиализа при почечной недостаточности.  Недостаточность почек часто приводит к уменьшению выработки эритропоэтина — гормона, стимулирующего выработку красных кровяных телец. Ограничения в пище и выведения из организма витаминов и железе при гемодиализе способствует возникновению малокровия. Потеря крови при гемодиализе и частые анализы крови приводят к таким же результатам.

  • Патологии костной ткани. Если пораженные почки утратили возможность правильно использовать витамин D, который способствует абсорбции крови, то кости с течением времени ослабевают.

  • Повышение артериального давления — гипертония. Повышенное кровяное давление — это главная причина недостаточности почек. Если в процессе лечения пациент потребляет большое количество жидкости и соли. То состояние здоровья может заметно ухудшиться.

  • Воспаление в перикарде. Недостаточное проведение гемодиализа или, наоборот. Слишком частые сеансы могут вызвать воспаление перикарда. Так, сердце становится не в состоянии качать достаточные объемы крови.

Что такое искусственная почка, при каких организуется процедура

Техника люмбальной пункции. Больного укладывают на бок с резко согнутыми в тазо-бедренных и коленных суставах ногами, со слегка согнутой головой, расположенной в одной горизонтальной плоскости с туловищем. После обработки кожи на обширном протяжении бензином, спиртом и йодом врач прощупывает остистые отростки и намечает место пункции. Обычно люмбальную пункцию производят в промежутке между остистыми отростками LIII и LIV, которые располагаются приблизительно на горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. В месте пункции строго в сагиттальной плоскости тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно вплоть до кости 1—3 мл 0,5% раствора новокаина, опасаясь при этом попадания иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После этого иглу извлекают и при помощи специальной иглы толщиной 0,5—1 мм, длиной 9—12 см, острый конец которой скошен под углом 45°, производят пункцию подоболочечного пространства. Просвет иглы закрыт хорошо-прилегающим и легко скользящим мандреном, внутренний отрезок которого точно соответствует просвету внутреннего конца иглы. Снаружи мандрен снабжен шероховатой шляпкой, за которую легко можно ухватиться при извлечении и введении мандрена. Иглу при пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху так, чтобы она, пройдя кожу и подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки, попала в. подоболочечное пространство. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача возникает своеобразное ощущение «проваливания иглы». Далее иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен, после чего вытекает спинномозговая жидкость. Тонкие перекладины, расположенные в подпаутинном пространстве, могут присосаться к просвету иглы, тем самым затруднив или прекратив истечение спинномозговой жидкости. При повороте иглы на 30— 180°, легком продвижении ее вперед или назад это препятствие может исчезнуть и жидкость начнет вытекать из иглы быстрее. Если из иглы начинает вытекать кровянистая спинномозговая жидкость, являющаяся следствием повреждения кровеносных сосудов в момент производства пункции, а не субарахноидального кровотечения, при отсутствии противопоказаний следует продолжать выпускать жидкость. При этом нередко вскоре начинает вытекать прозрачная спинномозговая жидкость, пригодная для исследования. С диагностической целью показано извлечение 2—3 мл спинномозговой жидкости (для проведения основных исследований ее состава). При необходимости других исследований (реакция Вассермана и т. д.) надо извлекать 5—8 мл жидкости. Для измерения давления спинномозговой жидкости широко применяют манометрическую трубку — согнутую под прямым углом стеклянную трубку диаметром 1 мм с двумя коленами — длинным вертикальным градуированным и коротким горизонтальным, соединенным полой резинкой с металлической канюлей. Свободный конец канюли вводят в наружный просвет пункционной иглы, из которого вытекает спинномозговая жидкость, направляющаяся в горизонтальное и вертикальное колено измерительной трубки. При высоком давлении жидкости, превышающем длину вертикального колена, последнее удлиняют при помощи дополнительной трубки, соединяющейся резиновой трубкой с вертикальным коленом. Измерение давления спинномозговой жидкости, как правило, производят в положении больного лежа. Если в норме в поясничном отделе при исследовании в положении лежа давление колеблется в пределах 100—180 мм вод. ст., то при исследовании в сидячем положении оно за счет гидростатического давления повышается до 250—300 мм.      

12. хир анатомия мочеиспускательного канала

Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища.

При выходе из таза канал прободает diaphragma urogenitale (см. «Мышцы промежности») с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера, m. sphincter urethrae. Наружное отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек: мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, glandulae urethrales. Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к nodi lymphatici iliaci, из нижних — к nodi lymphatici inguinales. Иннвервация из plexus hypogastrics inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.

Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, на головке полового члена. Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius.

Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.

Pars prostatica, предстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — colliculus seminalis, семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utriculus prostaticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище.

По сторонам от входа в utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок. По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется. кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae (гладкомышечный, непроизвольный).

Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenital с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sphincter utethrae.

Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 см, окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда. Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongiosa, и заднюю — остальные две части. Границей между ними служит m. sphincter urethrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю.

На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки — glandulae urethrales. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления — lacunae urethrales; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).

Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostatica, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphragma urogenitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также lig. suspensorium penis, соединияющей penis с симфизом. Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiosa и pars membranacea — 4,5 мм, наружное отверстие — 5,7 мм, середина pars prostatica — 11,3 мм, в области bulbus — 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.

Артерии мочеиспускательного канала происходит из ветвей a. pudenda interna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica — из ветвей а. гесtalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea — из a. rectalis inferior и a. perineals; pars spongiosa — из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis.

Венозная кровь оттекает к венам penis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам prostatae, из pars membranacea и pars spongiosa — к паховым узлам. Иннервация осуществляется из nn. perinei и n. dorsalis penis (из n. pudendus), а также из вегетативного сплетения, plexus prostaticus.

Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter urethae). У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера.

Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров. В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин — прецстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала, а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий