Диагноз нарушение толерантности к глюкозе

Диагноз нарушение толерантности к глюкозе

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзиторный диабет. Эта форма диабета связана с беременностью, впервые проявляется, как правило, в сроке 24 — 28 недели, признаки заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при повторной беременности. Это отдельный самостоятельный тип нарушения углеводного метаболизма, который, несмотря на транзиторность, ограниченную периодом беременности, имеет очень большое клиническое значение. У перенесшей ГД женщины возникает высокая вероятность развития в будущем сахарного диабета 2 типа, а для ее плода и новорожденного — риск макросомии, специфической кардиомиопатии, полицитемии и комплекса функционально-метаболических нарушений. Патогенез этого состояния связан с:

  • -1- избыточной продукцией контринсулярных гормонов (соматотропина, плацентарного лактогена, кортикотропина)
  • -2- инсулинорезистентностью, возникающей во время беременности,
  • -3- повышенной потребностью в инсулине, превышающей функциональные возможности в-клеток поджелудочной железы матери.

Нормальный уровень гликемии при беременности:

Базальный: 3,3 — 4,4 ммоль/л

Постпрандионный (через 1 час): менее 7,6 ммоль/л

Постпрандионный (через 2 часа): менее 6,7 ммоль/л

Гестационный сахарный диабет классифицируется по 5-и группам:

Класс

Характеристика гликемии

Лечение

А0

  • 1. Натощак (базальная) 3,3-5,5 ммоль/л.
  • 2. Нарушение теста толерантности к глюкозе (75 г глюкозы, 1 показатель).

1. Диета.

А1

  • 1. Натощак (базальная)
  • 2. Через 2 ч после еды (постпрандиальная)
  • 3. Нарушение теста толерантности к глюкозе (75 г глюкозы, 2 или 3 показателя).

1. Диета.

А2

  • 1. Натощак (базальная) 5,6-6,1 ммоль/л.
  • 2. Через 2 ч после еды (постпрандиальная) 7,8-8,0 ммоль/л.
  • 3. Нарушение теста толерантности к глюкозе (75 г глюкозы, 2 или 2 показателя).
  • 1. Диета.
  • 2. Инсулинотерапия (инсулин короткого действия перед основными приемами пищи), если:

a. базальная гликемия >5,8 ммоль/л,

б. постпрандиальная гликемия >7,8 ммоль/л.

В1

  • 1. Натощак (базальная) >6,1 ммоль/л.
  • 2. Через 2 ч. после еды (постпрандиальная) >8,0 ммоль/л.
  • 1. Диета.
  • 2. Инсулинотерапия (базис-болюсный режим — 3 инъекции инсулина короткого действия, 1 инъекция инсулина пролонгированного действия).

В2

  • 1. Натощак (базальная) >6,1 ммоль/л.
  • 2. Через 2 ч после еды (постпрандиальная) >8,0 ммоль/л.
  • 1. Диета.
  • 2. Инсулинотерапия (базис-болюсный режим — 3 инъекции инсулина короткого действия, 2 инъекции инсулина пролонгированного действия).

Сегодня для использования в клинической практике предлагается новая классификация ГД, основанная на двух критериях: способе достижения компенсации углеводного метаболизма и времени возникновения/выявления этой патологии.

По способу достижения компенсации гликемии все случаи ГД подразделяются на 3 категории:

  • — ГД, компенсируемый диетой (ГДД);
  • — ГД, компенсируемый метформином (или другим/другими пероральными сахароснижающими средствами, если таковые в будущем будут разрешены к применению у беременных) — ГДМ;
  • — ГД, компенсируемый инсулином (ГДИ).

По сроку возникновения/выявления патологии случаи ГД подразделяются на ранние и поздние:

  • — ГД ранний — нарушение углеводного метаболизма возникло или выявлено до полных 24 недель беременности,
  • — ГД поздний — нарушение углеводного метаболизма развилось или выявлено (обычно при проведении нагрузочной пробы) после 24 недель беременности.

Т.о., в соответствии с предлагаемой новой классификацией, описываются 6 клинических вариантов ГД:

  • — компенсируемый диетой ранний (ГДДр),
  • — компенсируемый диетой поздний (ГДДп),
  • — компенсируемый метформином ранний (ГДМр),
  • — компенсируемый метформином поздний (ГДМп),
  • — компенсируемый инсулином ранний (ГДИр),
  • — компенсируемый инсулином поздний (ГДИп).

Метформин — единственный на сегодняшний день пероральный сахароснижающий препарат, официально разрешенный после 12 недель беременности. Практика показала, что есть беременные (обычно с ожирением, индекс массы тела до беременности >30 кг/м2), у которых эугликемическое состояние не достигается диетой, но достаточно стойко поддерживается постоянным до родоразрешения приемом метформина. В этих случаях удается избежать назначения инсулина.

Предлагаемые данные резко противоречат существовавшему прежде категорическому противопоказанию таблетированных сахароснижающих препаратов при беременности в связи с их тератогенным действием, невозможностью достичь оптимального контроля гликемии, а также высокой вероятностью гипогликемических состояний у плода и новорожденного.

Согласно многолетним наблюдениям, компенсируемый диетой ранний ГД составляет 6 % всех его случаев. Прогноз благоприятный как для матери, так и для плода. Однако риск заболеть диабетом в будущем у таких женщин несколько выше, чем при ГДДп, как и риск развития у плода признаков диабетической фетопатии.

Компенсируемый диетой поздний ГД — самый легкий и наиболее распространенный вариант патологии. Частота развития ГДДп составляет 69,3 %. Перинатальные исходы беременности при этом варианте являются наилучшими, а если в обязательном порядке проводится активное выявление ГД, то они не отличаются от популяционных.

Компенсируемый метформином ГД ранний составляет 1,3 %. Эта цифра, безусловно, занижена, т. к. использовать метформин для компенсации углеводного метаболизма у беременных с ожирением стали лишь в 2009 г. (до того сразу назначали инсулин). С теми же субъективными обстоятельствами связано отсутствие в наблюдениях случаев ГДМ позднего. Ввиду малочисленности наблюдений говорить о прогнозе при ГДМ пока невозможно.

Компенсируемый инсулином ранний ГД, составляющий 6,7 %, — это наиболее неблагоприятный вариант. Большинство этих случаев после окончания беременности реклассифицируется в сахарный диабет (в том числе 1 типа) или (реже) — в нарушение толерантности к глюкозе. По имеющимся наблюдениям, во всех случаях, когда ГД проявился в І триместре и требовал назначения инсулина (таких было 2%), инсулинозависимость сохранилась и после родов. Прогноз для плода при ГДИр также наиболее серьезный, что не в последнюю очередь обусловлено отсутствием у заболевшей опыта самоконтроля гликемии и навыков инсулинотерапии.

Компенсируемый инсулином поздний ГД (16,7 %) по прогнозу как для матери, так и для плода несколько более благоприятный. Однако в некоторых из этих случаев скрывается сахарный диабет 1 или 2 типа.

Факторы риска Гестационного сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.; АДА, 2000 г.)

ь Возраст (старше 25 — 35 лет)

ь Ожирение (больше 80 — 90 кг или больше 115 — 120% от идеальной массы)

ь СД в семейном анамнезе (у родственников первой степени родства)

ь ГСД в анамнезе

ь Принадлежность к этнической группе высокого риска СД (азиатское или средневосточное происхождение, испанцы, индейцы, тиоокеанские островитяне, афроамериканцы)

ь Повышение уровня глюкозы крови в течение суток или утром натощак во время беременности

ь Глюкозурия в утренней порции мочи два и более раз во время беременности

ь Макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе

ь Рождение детей с массой тела 4000 — 4500 г.

ь Мертворождение в анамнезе

ь Рождение детей с ВПР в анамнезе

Выделяют латентный или субклинический диабет, при котором могут отсутствовать клинические его признаки и диагноз устанавливается по измененной пробе на толератность к глюкозе.

Заслуживает внимания группа беременных, у которых имеется риск заболевания диабетом. К ним относятся женщины, имеющие больных диабетом в семье; родившие детей с массой тела свыше 4500 грамм; беременные с избыточной массой тела, глюкозурией. Возникновение глюкозурии у беременных связано с понижением почечного порога глюкозы.

Следует отметить, что инсулин через плаценту не проникает, в то время как глюкоза легко поступает от матери к плоду и обратно, в зависимости от градиента концентрации.

Большое влияние на течение диабета у беременных оказывает изменение функции почек, а именно уменьшение реабсорбции сахара в почках, которое наблюдается с 4-5 месяцев беременности, и нарушение функции печени, что способствует развитию ацидоза.

Влияние беременности на такие осложнения тяжелого сахарного диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в основном неблагоприятно. Усугубление сосудистых заболеваний наблюдается у 3% больных, ухудшение ретинопатии Ї в 35%. Наиболее неблагоприятно сочетание беременности и диабетической нефропатии, так как часто наблюдается развитие позднего токсикоза и многократные обострения пиелонефрита.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, поздние токсикозы, многоводие, воспалительные заболевание мочевыводящих путей. Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%, чаще наблюдаются поздние выкидыши в сроки 20-27 недель.

Высокая частота поздних токсикозов (30-50%) у этих беременных связана с большим числом предрасполагающих факторов: генерализованное поражение сосудов, диабетическая нефропатия, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, многоводие, инфекции мочеполовых органов.

В большинстве случаев токсикоз начинается до 30 недели беременности, преобладающими клиническими симптомами являются гипертония и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики поздних токсикозов являются компенсация сахарного диабета с ранних сроков, при этом частота развития нефропатии снижается до 14%. Терапия позднего токсикоза при сахарном диабете имеет ряд особенностей.

При развитии позднего токсикоза наряду с инсулино- и диетотерапией должны соблюдаться общие принципы лечения этой патологии беременности. Однако наличие сахарного диабета требует осторожного применения нейролептитческих средств (дроперидол, аминазин), при наклонности к гипогликемии эти препараты не рекомендуются. Для создания лечебно-охранительного режима у этих беременных целесообразно применять димедрол (0,03 г 1-3 раза в сутки).

Широко используется сульфат магния в индивидуально подобранных дозах. Диуретическая терапия должна проводиться малыми дозами и кратковременно, в условиях соблюдения постельного режима и малосолевой диабетической диеты. Предпочтительно назначать фуросемид по 0,02-0,04 г в день в течение 2-3 дней. Назначаются гипотензивные и спазмолитические средства: папаверин, но-шпа, дибазол. Противопоказаны разгрузочные дни на фоне инсулинотерапии. Учитывая наклонность к ацидозу необходима ощелачивающая терапия.



Источник: vuzlit.ru


Добавить комментарий