Дифференциальная диагностика цирроза печени и гепатита с

Дифференциальная диагностика цирроза печени и гепатита с

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Часто люди, которые ощущают болезненность в правом подреберьем, спрашивают, как определить цирроз печени на начальном этапе. Но к сожалению, болезнь вначале протекает почти без симптомов, а признаки появляются когда железа уже увеличилась в размере.

Чтобы уберечь печень от хронического заболевания необходимо правильно питаться, вести активный образ жизни и проходить профилактические медицинские осмотры, которые помогут увидеть нарушение работы печени.

Цирроз печени (трансформация паренхиматозной ткани в патологическую соединительную) распространенная болезнь, которая является финальной стадией ряда хронических заболеваний печени. Ставится диагноз «цирроз печени», принимая во внимание данные истории болезни, физикального осмотра, функциональных проб, лабораторного и аппаратного исследования.

Что указывает на цирроз печени

Если человек регулярно употребляет этиловый спирт, то вероятность формирования цирроза в течение 5–10 лет равняется 35%

Поэтому при диагностике цирроза печени большое значение имеет изучение анамнеза больного. Симптомы цирроза зависят от этиологии заболевания, скорости течения и степени поражения органа. Около 20% больных на ранней стадии процесса не замечают каких-либо признаков болезни, другие же упоминают только о повышенном газообразовании и снижении работоспособности.

По мере перерождения ткани присоединяется временная тупая боль в правом боку, которая возникает после употребления алкоголя или тяжелой пищи, и не уходит после приема спазмолитических средств. Признаками застоя желчи являются быстрое насыщение и зуд кожи.

В некоторых случаях открывается носовое кровотечение и начинается жар. С прогрессированием болезни обнаруживается желтуха и признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из геморроидальных и пищеводных вен, повышается в брюшной полости количество жидкости (асцит).

Для больных циррозом характерны следующие симптомы:

  • «барабанные палочки» (фаланги пальцев утолщены);
  • «часовые стекла» (изменение ногтевой пластины);
  • ладонная эритема (красные ладони);
  • «сосудистые звездочки» (сквозь кожу лица и тела видны тонкие сосуды).


У мужчин иногда выявляется уменьшение яичек и увеличение груди (гинекомастия)

В большинстве случаев выраженный цирроз приводит к уменьшению массы тела, дистрофии.

Таким образом, предположить цирроз печени врач может уже при первом осмотре больного, после изучения его истории болезни. На поздних стадиях цирроза изменяется даже внешний вид больного, что может служить косвенным признаком развития патологии.

После опроса пациента о его истории болезни, жалобах и образе жизни врач проводит физикальное обследование, которое включает пальпацию и перкуссию брюшной полости, осмотр кожных покровов. При осмотре врач отмечает пожелтение кожи и склер, снижение веса, капилляры на теле и лице, расширение вен на животе, увеличенный в объеме живот, отеки ног, покраснение ладоней, красную сыпь.

Выраженность этих признаков зависит от степени заболевания и на раннем этапе они могут отсутствовать вовсе. При прощупывании и прослушивании брюшной полости врач может заметить:

  • гепатоспленомегалию;
  • пониженный тонус мышц брюшной стенки;
  • изменение контура печени и селезенки при перкуссии;
  • глухой звук при простукивании.

При прощупывании печени врач получает много информации, поскольку увеличение железы характерно даже для начальных стадий патологии. В стадии декомпенсации орган увеличен уже значительно и выступает за край реберной дуги на два сантиметра. Врач на ощупь определяет, что железа слишком плотная и неровная из-за образующихся узелков.


Для больного пальпация печени болезненна

Что показывают анализы

Анализы крови при циррозе печени показывают недостаток гемоглобина, лейкоцитопению и тромбоцитопению, что говорит о патологическом увеличении железы. Коагулограмма отмечает снижение протромбинового индекса, то есть кровь сворачивается медленнее нормы.

При биохимии крови выявляется увеличенная активность ферментов печени (щелочной фосфатазы, Алт, АсТ), повышение общего и прямого билирубина, калия, натрия, а также мочевины и креатинина, снижение альбуминов. Дополнительно проводятся анализы при циррозе печени на антитела к вирусным гепатитам, выясняется содержание альфа-фетопротеина.

По данным анализа крови, можно предположить диагноз и определить степень компенсации. Для подтверждения первичного билиарного цирроза проверяется уровень ферментов печени, холестерина, антимитохондриальных антител, также требуется проведение биопсии железы. В моче у больного обнаруживается белок и эритроциты.

Аппаратные исследования при диагностике

Диагностировать цирроз только на основании жалоб больного, его истории болезни и лабораторных анализов крови нельзя, поскольку одинаковые данные можно получить при совершенно различных патологиях билиарной системы, а характерные признаки цирроза развиваются при значительном поражении печени.


Аппаратная диагностика позволяет также обнаружить причину заболевания, что важно для определения схемы лечения

Дифференциальная диагностика проводится между циррозом печени и раком. Проверка и подтверждение диагнозов проводится с помощью УЗИ, лапароскопии и биопсии. Если к раку печени привел цирроз, то отличить патологии можно только при лапароскопии.

Во время диф-диагностики удается не только поставить единственно верный диагноз, но и определить вид цирроза. Во время проведения исследований досконально изучается билиарная система, что дает возможность определить причину развития патологии и принять меры для ее устранения.

УЗИ

Диагностика цирроза печени включает проведение ультразвукового исследования железы. На УЗИ точно устанавливаются размеры органа и его форма, отмечается звуковая проницаемость, смотрят есть ли признаки портальной гипертензии, изменения селезенки. Данное исследование дает картинку с низким разрешением, но все же оно позволяет распознать воспалительные процессы и новообразования в железе.

На начальной стадии цирроза структура печени еще однородная, а на стадии субкомпенсации и декомпенсации уже заметна фиброзная ткань, заменяющая паренхиматозную. При мелкоузловом циррозе эхогенность железы увеличена равномерно, а при крупноузловом различают отдельные узлы и неоднородную структуру ткани.

На поздних стадиях болезни правая доля печени уменьшена, а на последней железа становится меньше нормы. Таким образом, ультразвуковое исследование печени позволяет не только поставить диагноз, но и определить стадию развития цирроза.

Томография

Компьютерная томография брюшной полости дает возможность более детально увидеть железу, ее сосуды и желчевыводящие протоки. Если есть необходимость, то проводится МРТ печени. На основании исследования делается вывод об однородности и плотности ткани железы.

С помощью данного метода можно рассмотреть сосуды и желчевыводящие протоки, и сделать выводы об их проходимости. Обследование, ввиду высокой стоимости, проводится для уточнения результатов других диагностических исследований.

На снимках можно увидеть врожденные аномалии гепатобилиарной системы, метастазы внепеченочных опухолей, скопление в гепатоцитах железа, обструкцию желчевыводящих протоков. Эта информация полезна при постановке диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, а также может пролить свет на этиологию заболевания.

Допплерометрия

Допплерометрия сосудов железы определяет ход сосудов, есть ли препятствия для кровотока, а также проводится измерение диаметра сосудов и скорость кровотока. Выясняется есть ли изменение скорости кровотока при задержке дыхания, натуживании.

Лапароскопическое исследование — это операция, которая проводится для подтверждения диагноза. Врач визуально оценивает поверхность железы. При крупноузловом циррозе различимы отдельные узлы более 3 мм, между которыми тяжи фиброзной ткани. При мелкоузловом на печени мелкие узелки, пространство между которыми заполнено соединительной тканью.

Для всех видов цирроза характерно утолщение капсулы печени и расширение вен.

Во время операции врач может взять материал для гистологического исследования

Биопсия печени

Окончательно определиться с диагнозом и тактикой лечения можно после проведения биопсии печени . Данная процедура проводится не всем пациентам, поскольку она имеет ряд противопоказаний и несколько болезненна, да и в большинстве случаев диагноз удается поставить с помощью неинвазивных методов диагностики.

Исследование взятого материала позволяет выявить морфологические изменения печеночных тканей и предположить причину их перерождения. Биопсия проводится для уточнения диагноза при диффузных поражениях печени (гепатитах, циррозе, гепатомегалии).

Для забора материала кожу прокалывают пункционной иглой в правом подреберью между 7-9 ребром, забор образца осуществляется с помощью специального шприца-аспиратора. При циррозе, во время рассмотрения биоптата под микроскопом обнаруживаются узелки, окруженные фиброзной тканью, а гепатоциты отличаются по размеру, сосуды между ними с неравномерными просветами.

При активном циррозе выявляется некроз паренхиматозной ткани, увеличение клеток, отсутствие границы между нормальной и патологической тканью. А при неактивном циррозе некроз отсутствует, а граница между нормальной и патологической тканью явная.

В качестве дополнительных методов для выявления причин развития цирроза используются методики, позволяющие обнаружить ферментные недостаточности, проверяются показатели метаболизма железа и активность протеинов, которые являются маркерами расстройства метаболизма.

Цирроз неизлечимое заболевание, но если оно обнаружено на ранней стадии, выявлен и устранен провоцирующий фактор, то в случае следования диетическим рекомендациям прогноз для жизни больного относительно благоприятный.

Поэтому важно обращаться к врачу при первых же признаках нарушения работы печени. А поскольку патология в большинстве случаев результат другого хронического заболевания печени, то цирроза и вовсе можно избежать, если своевременно обратиться к врачу и пройти лечение первичной болезни.

Желтуха – это не заболевание, а патологический синдром, для которого характерно скопление билирубина в крови (жёлчный пигмент). Это вещество является компонентом желчи и, как правило, формируется в печени и селезёнке вследствие распада эритроцитов (красные кровяные тельца). При повышении концентрации билирубина кожные покровы и белки глаз окрашиваются в жёлтый цвет. Желтушность является признаком нарушения функциональности печени и желчного пузыря. Чтобы выявить причину её развития, необходима дифференциальная диагностика желтух.

В некоторых случаях жёлтый оттенок кожных покровов не свидетельствует о патологии. Иногда желтушность возникает вследствие ежедневного употребления продуктов, которые содержат каротин (морковь, апельсины, тыква и т.д.). Так проявляется ложная желтуха, которая не связана с концентрацией билирубина.

Истинная желтуха является следствием различных заболеваний. Чтобы выявить причину и установить диагноз, необходимо оценить ряд факторов. Важно точно установить диагноз, чтобы купировать патологический процесс в организме.

Виды желтух

Если у пациента пожелтела кожа, внутренние оболочки, белки глаз, то это свидетельствует о том, что развивается желтуха. Для постановки точного диагноза необходимо определить её тип, специфику течения и возможные осложнения.

Медики выделяют следующие разновидности желтухи.

Надпечёночная (гемолитическая)

В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных. Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход. Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.

Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма. Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной. Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.

Печеночная (паренхиматозная)

Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.

Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.

Механическая, подпечёночная или обтурационная

Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.

Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.

Факторы развития желтухи

Заболевание может возникать по разным причинам, важно определить вид патологии, чтобы выбрать тактику лечения.

Факторы развития желтухи:

  • Гемолитическая желтуха возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов, как следствие, повышается уровень билирубина, который печень не успевает нейтрализовать. Как правило, такое состояние возникает вследствие болезней, которые имеют неинфекционное происхождение. Гемолитические патологии проявляются на фоне аутоиммунных заболеваний, интенсивных гематом, инфаркта, воспаления внутренней оболочки сердца, мегалобластной анемии (злокачественное малокровие).
  • Паренхиматозная желтуха проявляется в результате повреждения печёночных клеток. Провоцируют патологический процесс гепатиты вирусного происхождения, цирроз, болезнь Филатова, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени), хроническая форма агрессивного гепатита. Кроме того, данное состояние может возникать вследствие поражения желчеобразующей железы (печень) алкогольными напитками или токсическими веществами.
  • Механическая желтуха проявляется при обструкции (полная или частичная) желчных протоков. Как следствие, нарушается процесс выведения связанного билирубина. Факторы развития механической желтухи: воспаление желчного пузыря с хроническим течением, камни или опухоль в желчевыводящих путях, гельминтоз (заражение глистами), билиарная атрезия (патология, при которой желчные протоки непроходимы или отсутствуют с рождения).

При возникновении желтушности необходимо посетить врача, который проведёт диагностику и выявит истинную причину патологии.

Отличительные признаки желтух

Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.

Показатели Надпечёночная Печёночная Подпечёночная
Сведения об истории болезни Наличие желтухи у кровных родственников, патология проявляется у детей, пигментация становится более выраженной после переохлаждения. Чрезмерное или систематическое употребление алкоголя, отравление ядами или токсическими веществами, контакт с заражёнными людьми, наличие инфекционных заболеваний (чаще всего гепатита). Нарастающая боль в правом подреберье при наличии желтушности или без неё, хирургическое лечение болезней желчевыводящих путей, резкое и значительное снижение веса, повторная крапивная лихорадка.
Выраженность симптомов Слабо выраженная клиническая картина Умеренные признаки Слабые или ярко выраженные симптомы
Окрас кожи Светлый жёлто-лимонный оттенок Жёлто-оранжевый тон Зеленовато-жёлтый оттенок
Зуд на коже Отсутствует Проявляется периодически Возникает регулярно
Тяжесть в правом подреберье Отсутствует Проявляется на ранних стадиях патологии Возникает редко
Боль в правом подреберье Отсутствует Проявляется иногда Присутствует при наличии камней или новообразований
Размер печени Орган имеет нормальный размер, увеличивается редко Железа в нормальном состоянии, размер печени изменяется в сторону увеличение или уменьшения Наблюдается гепатомегалия (увеличение печени)
Размер селезёнки Увеличена Размер больше нормального Чаще имеет нормальный размер
Цвет урины Нормальный оттенок, при наличии уробилина (производное билирубина) темнеет Коричневый цвет (присутствует связанный билирубин) Коричневый оттенок из-за связанного билирубина
Наличие уробилина в моче Высокая концентрация Сначала не наблюдается, потом обнаруживается в умеренной или повышенной концентрации Отсутствует при полной обструкции желчных протоков
Окрас кала Естественный или темноватый оттенок (при высоком уровне стеркобилина) Кал становится светлым при снижении стеркобилина и повышении концентрации жира Кал обесцвечивается при отсутствии стеркобилина и большом количестве жира
Аланинаминотрансфераза (АЛАТ) В норме Уровень повышен Незначительно превышена концентрация
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) В норме Количество повышено Незначительное превышение концентрации
Уровень билирубина Высокая концентрация несвязанного Высокий уровень несвязанного и связанного Превышено количество связанного
Уровень щелочной фосфатазы Не высокий уровень Незначительная концентрация Высокой количество фермента

Выделяют следующие подвиды гемолитической желтухи:

  • Корпускулярная.
  • Экстракорпускулярная.
  • Дифференциальная диагностика желтухи 3 типа.

Корпускулярная желтуха имеет хроническое течение, проявляется жаром, потемнением урины, малокровием.

Экстракорпускулярная разновидность гемолитической желтухи возникает вследствие гемотрансфузии (переливание крови) несовместимой группы крови, инфекций, интоксикации ядовитыми веществами.

Желтуха 3 типа возникает в результате внутренних кровоизлияний, инфаркта внутренних органов, заражения крови, инфекций, травм. Тогда желтушность проявляется вследствие разрушения эритроцитов, гематом или разрывов.

Паренхиматозная желтуха сопровождается жаром, общим отравлением, болью справа под рёбрами, расстройствами пищеварения, отсутствием аппетита, желтушностью.

Желтуха проявляется на фоне инфекционного мононуклеоза, который проявляется гепатомегалией, головной болью, слабостью, жаром.

Жёлтая лихорадка сопровождается отёком век, лица, учащённым сердцебиением, тошнотой, извержением рвотных масс, гипотонией, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек.

Лептоспироз (инфекция, которую провоцируют бактерии лептоспиры) проявляется желтушностью, лихорадкой, некрозом икр и других мышц, болью в нижних конечностях при резком движении.

Симптомы псевдотуберкулёза:

  • покраснение кожи лица и торса;
  • мелкая сыпь;
  • тёмно-розовый язык;
  • лихорадка;
  • поражение суставов;
  • мезаденит (воспаление лимфоузлов в брюшине);
  • общее отравление.

Подобные признаки наблюдаются при иерсиниозе (кишечная инфекция), желтуха возникает только в тяжёлом случае.

При механической желтухе наблюдается постоянная температура тела 38 – 39°, боль в печени, которая отдаёт в лопатку или плечо, тошнота, извержение рвотных масс. Кроме того, заболевание проявляется зудом на коже, увеличением размеров жёлчного пузыря, потемнением мочи.

Маркеры желтух

Медики выделяют 3 вида индикаторов желтух, с помощью которых можно выявить принадлежность патологии к той или другой группе:

  • Мракеры холестаза (застой желчи в печени) – холиевые кислоты, связанный билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), липопротеин с низкой плотностью, 5-нуклеотидаза.
  • Индикаторы синдрома цитолиза – соотношение между АЛАТ и АСТ свидетельствуют о поражении печёночных клеток.
  • Маркеры повышенной активности мезенхимы – тимол-вероналовая проба проводится для оценки синтезирующей способности печени.

Чтобы понять особенности проведения дифдиагностики, нужно некоторые маркеры изучить подробнее:

  • АЛАТ и АСТ находятся во внутренней среде клеток и митохондриях, в норме их активность низкая. Но при разрушении печёночных тканей их концентрация повышается. Это свидетельствует о воспалении и поражении желчеобразующей железы.
  • Щелочную фосфатазу можно найти во всех органах, участвует в реакциях метаболизма ортофосфорной кислоты. Самую высокую активность проявляет в печени, поэтому увеличение количества этого фермента указывает на холестаз и обтурационную желтуху. Также с помощью этого маркера можно определить цирроз.
  • Повышение концентрации ГГТП свидетельствует о заболеваниях, связанных с расстройствами функциональности печени. Количество фермента увеличивается при непроходимости желчных ходов, так может проявляться желтуха на фоне поражения печени или желчного пузыря и протоков.
  • 5-нуклеотидаза повышается при холестазе любой локализации. Этот индикатор позволяет выявить гепатит, ВБЦ (вторичный билиарный цирроз).

Изучив эти маркеры, пациент сможет провести дифференциальную диагностику желтух.

Лабораторные исследования

Дифференциальный диагноз при желтухе позволяет выявить точную причину заболевания и определить основные принципы лечения. Важное значение во время диагностики занимают лабораторные исследования.

При гемолитической желтухе основные функции печени не сильно нарушены, а состояние больного удовлетворительное. Чтобы выявить заболевание, следует сдать следующие анализы:

  • Клинический анализ крови. При заболевании повышается концентрация ретикулоцитов (молодые эритроциты), так организм реагирует на массовое разрушение кровяных клеток.
  • Биохимия крови. Свидетельствует о повышении концентрации связанного билирубина в крови. Активность несвязанного пигмента зависит от способности печёночных клеток формировать связанный билирубин.
  • Исследование мочи. При гемолитической желтухе увеличивается количество уробилина стеркобилина. При этом билирубин в моче отсутствует, так как связанный пигмент не в состоянии пройти через почечный фильтр.
  • Исследование каловых масс. Имеет значение только окрас испражнений. При гемолитической желтухе кал тёмный в результате увеличения концентрации стеркобилина.

Чтобы выявить обтурационную желтуху, проводят следующие исследования:

  • Биохимия крови демонстрирует повышение связанного билирубина, АСТ и АЛАТ (при условии, что отсутствуют расстройства синтетической работы печени). Кроме того, следует проверит индикаторы холестаза.
  • Исследование мочи. Диагностическая процедура позволяет определить связанный билирубин в урине. При этом моча темнеет.
  • Анализ каловых масс. При этой разновидности желтухи кал обесцвечивается вследствие уменьшения количества или отсутствия стеркобилина.

Для выявления паренхиматозной желтухи назначают следующие анализы:

  • Клинический анализ крови. Этот метод диагностики позволяет выявить гепатиты.
  • Биохимия крови. Это исследование свидетельствует о повышении значений тимол-вероналовой пробы и расстройстве белковосинтетической функции печени. При этом повышается концентрация билирубина, АЛАТ и АСТ.
  • Исследование урины. Моча темнеет, в ней повышается уровень билирубина, уробилина.
  • Анализ каловых масс. Экскременты обесцвечиваются вследствие снижения уровня стеркобилина.

Лабораторные исследования позволяют точно определить тип желтухи.

Инструментальная диагностика

Дифдиагностика с помощью механических приборов тоже достаточно эффективна, хотя применяется реже:

  • УЗИ позволяет обнаружить конкременты в желчных ходах, увеличение печени, расстройства функциональности поджелудочной железы, диффузные и очаговые изменения печени.
  • Прижизненный забор фрагментов живых тканей печени (биопсия). С помощью исследования можно выявить цирроз, даже когда первичные симптомы отсутствуют.
  • КТ применяется для того, чтобы определить расширенные внутрипечёночные и внепеченочные протоки и общий уровень непроходимости.
  • С помощью лапароскопии оценивают характер непроходимости желчных ходов.
  • ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) применяется для оценки степени расширения общей желчевыводящей протоки и выявления причины непроходимости.
  • Чрескожную чреспечёночную холангиографию относят к наиболее опасным методам исследования, так как во время его проведения существует риск проникновения желчи в брюшную полость, что грозит воспалением. Этот метод применяют для выявления нарушения вывода желчи и получения рентгеновского изображения желчных проток.

Лабораторные и инструментальные исследования применяют для получения высокоточной картины болезни.

Таким образом, для проведения полноценной дифдиагностики желтух понадобится много времени. Только врач сможет подобрать наиболее подходящие методы исследования для каждого пациента индивидуально. Часто перед диагностикой больной проходит осмотр у гематолога, инфекциониста и терапевта. Чтобы лечение было эффективным, необходимо выявить причину заболевания.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

—>

Основные методы диагностики гепатита

Заболевания печени – это те болезни, которые чаще всего приводят к нарушению качества жизни, инвалидности и даже летальному исходу.

Одним из самых частых заболеваний, которое поражает печень, является гепатит – воспалительный процесс паренхимы печени.

К нему приводит ряд этиологических факторов, таких как:

  • вирусы;
  • аутоиммунное поражение печени;
  • токсическое поражение ткани печени;
  • другие причины (опухоли, глистные инвазии и т. д.)
  • Общая симптоматика заболевания
  • Тактика диагностики заболевания
  • Лабораторные методы выявления недуга
  • Методы дифференциальной диагностики вирусных форм болезни

Общая симптоматика заболевания

Практически любой гепатит (за исключением вирусного гепатита С и хронических форм болезни) имеет выраженную симптоматику, которую можно определить самостоятельно:

Как и любой воспалительный процесс, заболевание ведет к резкому нарушению таких функций печени:

В результате нарушений всех этих функций и складывается клиническая картина болезни. Накопление токсических веществ, продуктов азотистого обмена, а также билирубина ведут к выраженной интоксикации организма, что может привести к развитию комы. Потому быстрая и точная диагностика патологии печени помогает врачу точно установить диагноз и как можно раньше начать лечение, которое направленно на устранение главной причины возникновения заболевания.

Тактика диагностики заболевания

Начинается диагностика гепатита с опроса и осмотра пациента врачом. Детальный расспрос чаще всего позволяет выяснить основные симптомы и обстоятельства, при которых человек мог бы заразиться вирусом гепатита, информацию о наличии сопутствующего ревматического процесса, приеме лекарственных средств и т.д.

Вирусные гепатиты А и Е передаются фекально-оральным путем, поэтому выяснение обстоятельств, при которых человек мог бы заразиться такими вирусами, позволит врачам предпринять необходимые эпидемиологические мероприятия для предотвращения эпидемии данных вирусных заболеваний.

Гепатиты В и С передаются парентеральным путем – то есть через биологические жидкости внутренней среды организма и кровь.

Если болезни предшествовал прием больших доз некоторых препаратов (НПВС, антибиотики и т. д.), то с большой долей уверенности можно говорить о токсическом повреждении печени.

Осмотр человека позволяет выявить первые признаки нарушения функции печени – желтушность кожных покровов, слизистых или склер, а также другие симптомы (петехии, пальмарную эритему, печеночный запах изо рта и т.д.).

Следующим из этапов в диагностике болезни является пальпация печени. Чаще всего врач устанавливает тот факт, что орган увеличен, болезнен, а эластичность края печени, который доступен для пальпации, изменена.

Таким образом, опираясь на данные опроса и осмотра больного, в большинстве случаев врач может установить предварительный диагноз гепатит. Однако точную форму заболевания и этиологическую причину установить можно только проведя соответствующие лабораторные исследования.

Лабораторные методы выявления недуга

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов позволяет поставить точный диагноз. Фактически только две группы лабораторных анализов могут помочь в диагностике заболеваний печени – это биохимические исследований крови и специальные диагностические тесты для выявления маркеров вирусов.

Биохимический анализ крови – это исследование крови на наличие концентрации тех или иных веществ, которые отражают функциональное состояния органов или систем организма.

Для печени основными такими показателями являются:

  • Общий билирубин (прямая и непрямая фракция);
  • Уровень печеночных ферментов АлАТ и АсАТ;
  • Тимоловая проба.

Другие показатели плазмы крови также могут изменяться у пациентов, однако они не являются специфическими патологическими показателями для этого заболевания и в целом только свидетельствуют о развитии патологического процесса у человека.

При повреждении клеток печени, которое происходит при этом заболевании, в биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции. Также резко повышается концентрация печеночных ферментов – АлАТ и АсАТ, которые попадают в кровь из поврежденных гепатоцитов.

Диагностика гепатита с помощью общего клинического анализа крови укажет только на наличие воспалительного процесса, а повышение уровня лимфоцитов крови может косвенно свидетельствовать о вирусной этиологии этого заболевания у человека. Поэтому главными лабораторными исследованиями, которые позволяют точно установить причину болезни, являются исследования вирусных маркеров.

Для гепатита А характерно выявление IgM анти-HAV антител, которые свидетельствуют о развитии острого процесса. Напротив, выявление в крови IgG анти-HAV без IgM анти-HAV свидетельствует о ранее перенесенном пациентом заболевании. Также в сочетании с гепатитом А чаще всего протекает гепатит Е, поэтому выявление IgM анти-HЕV является подтверждением такого диагноза.

Для диагностики острого вирусного гепатита В используют выявление двух маркеров вируса в крови – IgM анти-HВs (антитела к поверхностному антигену вируса), а также HBV-DNA, методом ПЦР, что свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах железы.

Поскольку в ряде случаев (около 10-15 %) гепатит В может протекать латентно или сразу переходить в хроническую форму заболевания, то выявление антител IgG анти-HBs, которые свидетельствуют о перенесенном пациентом заболевании, должно натолкнуть врача на исследование других показателей для исключения неблагоприятных форм течения болезни. Также важно исследовать кровь при гепатите В для выявления маркеров гепатита D (IgM анти-HDV).

Естественно, ключевыми в диагностике гепатита С, являются именно лабораторные исследования и выявление маркеров вирусов в крови. Поскольку болезнь, вызванная этим вирусом, почти в 90 % случаев протекает латентно (бессимптомно), то точную диагностику заболевания можно провести, опираясь только на наличие маркеров вируса в крови. IgM анти-HCV антитела свидетельствуют о контакте иммунной системы с этим возбудителем.

IgG анти-HCV – о том, что пациент болел таким типом болезни, однако если в анамнезе нет упоминаний о лечении этого гепатита, то скорее всего речь идет именно о скрытой форме течения болезни.

Это является поводом для более детального исследования пациента. HCV-RNA, который выявляется при помощи ПЦР, говорит о наличие вирусной РНК в крови, а значит об активном процессе репликации вируса в организме человека.

Методы дифференциальной диагностики вирусных форм болезни

Дифференциальная диагностика – это важный этап в постановке окончательного диагноза «гепатит». Врач сопоставляет все полученные данные, результаты обследований и путем сравнения полученной информации приходит к окончательному выводу.

С этой целью создается специальная дифференциальная таблица, которая позволяет наглядно видеть минимальные отличия форм заболеваний в зависимости от этиологии. Таблица как раз и содержит информацию о том, какие данные используются для проведения дифференциальной диагностики разных типов вирусных гепатитов человека.

Таблица Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов

Тип гепатита

Острота процесса

Частота хронизации

Основные лабораторные маркеры

Гепатит А Острое начало Практически 0 % Благоприятный IgM анти-HAV
Гепатит В Острое начало 10 – 15 % Без специфического лечения – высокий риск летального исхода и хронизации течения болезни IgG анти-HBs, IgM анти-HBs, HBV-DNA
Гепатит С Латентное течение 90 – 95 % Без специфического лечения – высокий риск летального исхода, развития цирроза печени и гепатокарциномы IgG анти-HCV, IgM анти-HCV, HCV-RNA
Гепатит D Острое начало 10 % Как и у гепатита В IgG анти-HDV, IgM анти-HDV, HDV-RNA
Гепатит E Острое начало 1 % Относительно благоприятный IgM анти-HEV

Что представляет собой дифференциальная диагностика желтухи

Дифференциальная диагностика желтухи является обязательным мероприятием, которое поможет определить разновидность заболевания. Согласно МКБ-10, желтуха имеет номер Р59. Однако здесь не учитываются врожденные проблемы в обмене веществ (Е70, Е90) и желтуха ядерного типа (Р57).

Желтуха считается одним из очень важных синдромов, которые появляется при заболевании печени. Такое происходит из-за проблем с обменными процессами билирубина. Когда концентрация билирубина в кровяной сыворотке увеличивается в 2 раза, слизистые оболочки и кожные покровы начинают желтеть.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика желтухи является неотъемлемой частью лечебного процесса. Как только появились первые симптомы недуга, нужно срочно обращаться в больницу.

Сами виды желтух разнообразны, так что определить конкретный сможет только врач. Благодаря современным методам можно достаточно быстро не только провести диагностику, но и устранить различные нарушения в организме. Чтобы установить правильный диагноз, потребуется сдать кровь для общего и биохимического анализа.

Обязательно проверяется концентрация билирубина в крови. Дополнительно исследуется работа печени. Необходимо сделать и биопсию органа. Эта мера позволит определить природу болезни и то, насколько поражен орган.

Официальная классификация желтух предполагает 3 основных типа: подпеченочный, печеночный и надпеченочный. Дифференциальная диагностика предполагает определение заболевания по различным признакам и причинам:

  1. Различия в симптомах. Симптомы при этих типах заболевания тоже отличаются. К примеру, если сравнивать по оттенку, то при подпеченочном типе он будет более зеленоватым, при надпочечном — лимонным, а при печеночном — шафрановым. При надпочечном варианте зуд на кожных покровах практически не проявляется. Зато при подпеченочном он ярко выражен.

Если рассматривать печеночную желтуху, то зуд будет умеренным, но этот симптом проявляется не всегда. Что касается размеров печени, то при подпеченной и печеночной форме орган начинает увеличиваться, а вот при надпочечном виде размер будет в норме.

  1. Биохимический анализ крови.

Если есть подозрения, что развивается желтуха у взрослых, то обязательно необходимо сделать анализ крови. Применяются биохимические методики исследования. Кровь необходимо проверить на концентрацию билирубина. У вида подпеченочной желтухи этот параметр может увеличиваться из-за прямого (конъюгированного) типа. При желтухе надпочечного типа, наоборот, показатель увеличивается из-за непрямого фактора. Для печеночной желтухи увеличение количества билирубина в крови происходит и из-за прямого и из-за непрямого фактора.

Кроме того, при желтухе обязательно необходимо проверить такие показатели, как АсАТ и АлАТ. При подпеченочном заболевании эти показатели могут быть немного увеличенными или быть в норме. При надпочечном варианте тоже нужно сдавать кровь для дальнейшей проверки. Показатели будут оставаться в пределах нормы, но синдром желтухи печеночного типа характеризуется увеличением этих параметров.

Что касается проверки на холестерин, то при желтухе 3 видов будут разные показания. При надпочечной он будет в норме, при печеночной — снижается, а при подпеченочной начинает расти (вот еще чем опасна желтуха).

Обязательно необходимо проверить глутамилтранспептидазу. При надпочечной форме этот показатель будет в норме. При печеночном типе он увеличивается, но умеренными темпами, а вот при подпеченочной форме — резко растет.

Когда требуется сдавать кровь, необходимо дополнительно проверить показатели щелочной фосфатазы. При надпочечной форме показатель будет в норме. При печеночной форме он тоже остается в норме или незначительно возрастает. А вот при подпеченочной желтухе щелочная фосфатаза значительно возрастает.

Анализ мочи и кала

Желтуха при беременности тоже может развиваться, что очень опасно для женщины и ребенка. В таком случае терапия должна быть правильно подобрана. Но перед этим следует сделать еще дополнительные исследования не только крови, но и мочи, чтобы подтвердить диагноз.

Как только появились первые признаки, обязательно необходимо сдать мочу для дальнейшего анализа. Цвет ее при всех типах желтухи будет очень темным. Что касается показателя билирубина, то при печеночной и подпеченочной форме он будет увеличен, а при надпочечной желтухе билирубин вообще отсутствует в моче. По уробилину вообще другие тенденции. Он будет увеличиваться при печеночной и надпеченочной желтухе, а вот при подпеченочной, наоборот, отсутствует.

Что касается оттенка каловых масс, болезнь надпочечного типа предполагает наличие каловых масс очень темного оттенка. При печеночном типе кал будет немного светлее.

Лечение желтухи

Многие люди задумываются о том, как лечить желтуху. Обычно это распространенное народное название присуще гепатиту А. Эта вирусная болезнь приводит к общей интоксикации организма и проблемам в функционировании печени. Кроме того, существуют еще и гепатиты В и С, а также прочие формы (токсические, мононуклеозные, аутоиммунные, бактериальные). Инкубационный период может протекать несколько месяцев. Выделяют острую, хроническую и затяжную форму недугов. В любом случае для пациента подбирается особая диета. Обязательно сначала нужно заняться диагностикой заболевания.

Как только появились первые подозрения, нужно обратиться в больницу. Лечение желтухи назначает врач. Методики, которые он будет применять, будут полностью зависеть от формы болезни и степени ее развития. В первую очередь нужно определить причину. Только после этого нужно подобрать лечение желтухи.

Сначала применяются консервативные методы. Обязательно врач назначает антигистаминные препараты и стероиды. Назначается фототерапия и подходящая диета. В том случае, когда у пациента уже запущенная стадия, а консервативные методы не помогают облегчить состояние пациента, назначается хирургическое вмешательство. В таком случае осуществляется трансплантация печени.

А вот лечение желтухи в домашних условиях ориентировано на то, чтобы избавить организм от вируса, а также провести профилактические меры против цирроза. Также это поможет снизить риск заражения других людей. Чтобы восстановить кроветворение, понадобится особая диета, которая ориентируется на продукты, содержащие фолиевую кислоту. К примеру, это капуста, дрожжи, овощи, бобовые.

Многие пациенты понимают, как лечить желтуху, только после консультации с врачом. Однако прежде чем приступать к лечению, необходимо провести диагностические мероприятия, чтобы точно выявить, какой тип болезни у пациента. Различные показатели и признаки будут отличаться. От этого зависит и само лечение, так что дифференциальный тип диагностики поможет разобраться во всех непонятных моментах.

Изобретение относится к области биохимической диагностики и может быть использовано для дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени. Сущность способа состоит в том, что проводят иммуноферментное определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 раза и более по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой — цирроз печени. Техническим результатом является повышение точности дифференциальной диагностики и снижение травматичности.

Изобретение относится к области медицины и может быть применено при дифференциальной диагностике хронического гепатита и цирроза печени.

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем ультразвуковой эхографии, принятый за аналог (1).

Известен способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем ультразвуковой эхографии и морфологического исследования биоптата печени (2), принятый за прототип.

Однако точность дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени, согласно способу-прототипу, сравнительно ограничена, и он травматичен.

Целью настоящего изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени при снижении травматичности.

Технический результат достигается тем, что дополнительно проводят иммуноферментное определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 раза и более по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой — цирроз печени.

Способ осуществляется следующим образом.

Больной жалуется на слабость, особенно по утрам, утомляемость, чувство тяжести и боли в эпигастральной области и области правого подреберья, диспепсические явления — потерю аппетита, непереносимость жирной пищи, вздутие живота, тошноту. При выраженном обострении в течении хронического гепатита отмечается похудание, периодическое повышение температуры тела. Печень увеличена и болезненна при пальпации, поверхность ее гладка. Реже отмечается увеличение селезенки и иногда — феномен «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней». Активность процесса определяют гиперферментемией (АсАТ, АлАТ, гамма-глютамилтранспептидазу, потепление уровня щелочной фосфатазы), гипергаммаглобулинемией и повышением содержания иммуноглобулинов. При хроническом вирусном гепатите в сыворотке крови выявляется HBV ДНК, HCV РНК.

Эхогепатограмма при хроническом гепатите: ткань печени уплотнена, интенсивно отражает эхосигнал. Эхосигналы в большинстве случаев не достигают максимальной амплитуды.

При лапароскопии обнаруживают большую белую или большую пеструю печень с поражением обеих долей или только одной.

При циррозе печени, как исходе хронического гепатита, клиническая картина складывается из печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка и, реже, геморроидальных вен), поражения ретикулоэндотелиальной системы, гемодинамических нарушений, лихорадки, изменений со стороны нервной и эндокринной системы. Типичным при циррозе печени являются нарушения сна — бессонница ночью и сонливость днем. Бессонница может усугубляться кожным зудом, развивающимся в случае холестаза, в некоторых случаях наблюдаются парестезия в руках и ногах (чувство онемения, ползания «мурашек»).

При субкомпенсированном циррозе больные жалуются на слабость и утомляемость, раздражительность и пониженный аппетит, отрыжку, тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку. Отмечается повышение температуры. Кожа сухая, желтовато-серого цвета. При пальпации печень увеличена, болезненна, консистенция ее плотная, поверхность печени неровная.

Эхогепатограмма при циррозе печени характеризуется наличием большого числа отраженных сигналов от склерозированных внутрипеченочных структур, при этом амплитуда отраженных сигналов достигает значительной величины.

Определение содержания тиреоидных гормонов в крови больных хроническими заболеваниями печени проводили иммуноферментным методом в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 раза и более по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой — цирроз печени.

Подтверждением правильности сделанных на. основании предложенного способа выводов являются результаты проведенного морфологического исследования биоптатов печени. В биоптатах печени при хроническом гепатите отмечаются ступенчатые и, иногда, мостовидные некрозы; лимфоидная и гистиоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов. К специфическим маркерам относят матово-стекловидные гепатоциты с наличием HBsAg и гепатоциты с песочными ядрами, в которых содержится НВс Ag.

При морфологическом исследовании биоптата печени при циррозе отмечаются некроз и регенерация паренхимы печени, что сопровождается образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Начальный некроз гепатоцитов сопровождается гиперплазией сохранившейся паренхимы печени с образованием узлов регенерации (ложных долек). В участках массивного некроза, коллапса стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в которых образуются артериовенозные анастомозы.

Способ подтверждается следующими примерами.

Больной Е-в, 44 лет, при поступлении жалуется на утомляемость, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита и вздутие живота. Больной похудел на 2 кг, отмечает периодическое повышение температуры тела. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Отмечается увеличение селезенки.

В биохимическом анализе крови: Ac AT — 45 ед/л, Ал AT — 48 ед/л; щелочная фосфатаза — 195 ед/л, гамма-глютамилтранспептидаза — 59 ед/л, билирубин — 41,0 мкм/л. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови составило: IgM — 155 мг % (норма 105), IgG-1890 мг % (норма 1080), IgA-345 мг % (норма 155).

У данного больного в сыворотке крови выявляется HBV ДНК, HCV РНК.

При ультразвуковом исследовании: ткань печени уплотнена, интенсивно отражает эхосигнал. Эхосигналы не достигают максимальной амплитуды.

Определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови показало повышение его уровня в 2,1 раза по сравнению с нормой (32±3,5 нг/мл). Сделан вывод о наличии у больного хронического гепатита В-С-вирусной этиологии.

Проведенное морфологическое исследование биоптатов печени подтвердило правильность поставленного диагноза. В биоптатах печени выявлены ступенчатые некрозы, лимфоидная инфильтрация долек и портальных трактов.

Больной Г-ко, 38 лет, при поступлении жалуется на слабость, особенно по утрам, боли в эпигастральной области и области правого подреберья, вздутие живота, тошноту. При пальпации — печень увеличена и болезненна, поверхность ее гладкая. Отмечается спленомегалия, обнаруживаются «сосудистые звездочки».

В биохимическом анализе крови: Ac AT — 50 ед/л, Ал AT — 54 ед/л; щелочная фосфатаза — 214 ед/л, гамма-глютамилтранспептидаза — 67 ед/л, билирубин — 46 мкм/л. Седержание иммуноглобулинов в сыворотке крови составило: IgM — 170 мг %, IgG — 1940 мг %, IgA — 387 мг %. У данного больного в сыворотке крови выявляется HBV ДНК, HCV РНК.

Эхогепатограмма показала уплотнение ткани печени, наличие высокоамплитудных эхосигналов.

Уровень тиреоглобулина составляет 96 нг/мл. На основании проведенного исследования больному поставлен DS: Хронический гепатит В- и С-вирусной этиологии.

Морфологическое исследование биоптатов печени показало наличие мостовидных некрозов, лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации долек и портальных трактов. Выявлены матово-стекловидные гепатоциты с наличием HBsAg и гепатоциты с песочными ядрами, в которых содержится НВс Ag.

Больному проведен курс лечения. При последующем амбулаторном наблюдении в течение 1,5 лет подтверждены правильность поставленного диагноза и улучшение показателей биохимических проб.

Больная М-ва, 65 лет, жалуется на слабость, раздражительность и тупые боли в правом подреберье; кожа желтовато-серого цвета. Отмечается гапертермия. Больная несколько заторможена.

При пальпации — печень увеличена и болезненна, консистенция ее плотная, поверхность ее неровная, отмечается увеличение селезенки, отмечаются феномены «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней».

Эхогепатограмма характеризуется наличием большого числа отраженных сигналов от склерозированных внутрипеченочных структур, амплитуда отраженных сигналов достигает максимальной величины.

Определение содержания тиреоглобулина в крови больной показало, что его уровень составляет 22 нг/мл, что позволяет поставить диагноз: Цирроз печени.

Подтверждением правильности сделанных на основании предложенного способа выводов являются результаты морфологического исследования биоптатов печени: некроз и регенерация паренхимы печени с образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани. В участках массивного некроза, коллапса стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в которых образуются артериовенозные анастомозы.

Больной проведено лечение. Cocтояние ее стабилизировалось. Катамнестическое наблюдение в течение 15 мес не выявило прогрессирования цирроза печени, что подтверждает правильность диагноза.

Больной Гр-н, 54 лет, жалуется на утомляемость, пониженный апетит, боли в правом подреберье. Кожа сухая, желтовато-серого цвета. Отмечается повышение температуры.

Пальпация печени болезненна, консистенция ее плотная, при пальпации печень увеличена, поверхность ее неровная, отмечается спленомегалия, феномены «сосудистых звездочек» и «печеночных ладоней».

При ультразвуковом исследовании — наличие большого числа отраженных сигналов от внутрипеченочных структур, амплитуда отраженных сигналов максимальна.

В крови незначительная гиперферментемия и гипергаммаглобулинемия.

Определение содержания тиреоглобулина в крови больной показало, что его уровень составляет 12,5 нг/мл, что позволяет поставить диагноз: Цирроз печени.

Подтверждением правильности сделанных на основании предложенного способа выводов являются результаты проведенного морфологического исследования биоптатов печени. При морфологическом исследовании биоптата печени отмечаются некроз и регенерация паренхимы печени с образованием ложных долек, диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Начальный некроз гепатоцитов сопровождается гиперплазией сохранившейся паренхимы печени с образованием узлов регенерации. В участках массивного некроза, коллапса стромы и воспаления формируются фиброзные септы, в которых образуются артериовенозные анастомозы.

Больному проведено лечение. Он выписан в удовлетворительном состоянии. Катамнестическое наблюдение в течение 19 мес подтвердило правильность диагноза.

Согласно заявленному способу была проведена диагностика 53 больных, у которых найдено: у 24 больных — хронический гепатит и у 29 больных — цирроз печени. Для 94% этих больных последующее катамнестическое наблюдение подтвердило правильность поставленного диагноза.

Литература

1. Болезни органов пищеварения у детей./Под ред. А.В.Мазурина. — М., 1984, 630 с.

Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени путем ультразвукового исследования печени, отличающийся тем, что дополнительно проводят иммуноферментное определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови и при повышении уровня тиреоглобулина в 2 и более раз по сравнению с нормой диагностируют хронический гепатит, а при снижении уровня тиреоглобулина в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой — цирроз печени.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, в частности к лучевой диагностике, и может быть использовано для определения типа течения диспластического коксартроза у подростков.

Задачи диагностики заключаются в распознавании цирроза печени, определении степени печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, а также установлении этиологического или патогенетического типа болезни. Диагноз ставят на основании анамнеза, данных клинической картины, биохимических показателей крови и инструментального исследования.

Компенсированный цирроз печени обычно выявляют случайно в связи с обследованием больных по поводу других заболеваний (на основании обнаруженных гепатомегалии и спленомегалии неясного генеза). Поэтому ряд исследователей предлагает называть эту форму цирроза «латентной». Для подтверждения диагноза при компенсированном циррозе печени всегда необходимо проводить инструментальное обследование, так как имеющиеся в этих случаях изменения показателей нагрузочных проб неспецифичны.

На стадии субкомпенсации процесса ведущее значение для диагноза имеют следующие симптомы: гепатомегалия и спленомегалия, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, незначительные носовые кровотечения, метеоризм, а также данные лабораторные исследования – ускоренная СОЭ, диспротеинемия, снижение показателя сулемовой пробы, повышение уровня общего билирубина (главным образом за счет связанного), умеренное повышение активности аминотрансфераз. Надежным диагностическим признаком является понижение в крови содержания восстановленного глутатиона ниже 24 мг% (0,78 ммоль/л).

Диагностика декомпенсированного цирроза печени, кроме перечисленных симптомов, основывается главным образом на наличии желтухи, асцита и выраженного геморрагического диатеза. При декомпенсированном циррозе печени отмечается гипопротеинемия, выраженное уменьшение содержания альбумина в крови, снижение показателей сулемовой пробы, дальнейшее повышение общего (связанного) билирубина, снижение содержания свертывающих факторов крови (изменение коагулограммы), низкий коэффициент этерификации холестерина, алкалоз – респираторный и (или) метаболический.

При наличии перечисленных симптомов первостепенное значение для диагностики имеет выявление признаков портальной гипертензии, в частности варикозно-расширенных вен пищевода, с помощью эзофагоскопии и рентгенологического исследования пищевода. В зависимости от величины портального давления различают две степени портальной гипертензии:

  • I степень – умеренно выраженная (портальное давление 150-300 мм вод. ст.), проявляется метеоризмом, диспептическими расстройствами, спленомегалией;
  • II степень – резко выраженная (портальное давление выше 300 мм вод. ст.), характеризуется видимыми венозными коллатералями, варикозным расширением вен пищевода, асцитом.

Для диагностики цирроза печени используют неинвазивные (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные) и инвазивные – морфологические (лапароскопия, прицельная биопсия) методы исследования. Наиболее информативными при циррозе печени среди неинвазивных методов являются эхография и сцинтиграфия.

С помощью эхографии при циррозе печени обнаруживают увеличение печени, изменение её контуров (закругленные, неравномерные), а также спленомегалию, асцит, расширение воротной и селезеночной вен.

Рентгенологическое исследование при циррозе печени позволяет обнаружить нарушения в структуре печени, а также изменения её гемодинамики. С помощью обзорной рентгенографии выявляют изменение величины (увеличение или уменьшение) и формы печени, а также признаки асцита. Выраженное увеличение органа сопровождается высоким расположением правого купола диафрагмы и углублением правого реберно-диафрагмального синуса.

При асците отмечается ограничение подвижности и смещение вверх диафрагмы, а также смещение вниз правой почки, толстой кишки, вниз и влево – желудка. Пневмоперитонеум позволяет получить рельефное изображение поверхности органа. Введение газа в брюшную полость дает возможность также выявить малые количества асцитической жидкости. С помощью компьютерной томографии определяют размеры печени, небольшое количество асцитической жидкости, а также уменьшение портального кровотока.

Значительные изменения печени при циррозе определяются с помощью ангиографических методов исследования. Так, при кавографии отмечается смещение и деформация венозных стволов, обусловленные развитием ложных долек, иногда циркулярное сужение нижней полой вены; при целиакографии в случае выраженной портальной гипертензии отмечается расширение чревного ствола, селезеночной и левой желудочной артерии и одновременно сужение общей печёночной и собственной печёночной артерий, артериальный рисунок печени обеднен, сегментарные артерии сужены и извиты, ветви селезеночной артерии, напротив, расширены; в селезёнке наблюдается интенсивное накопление контрастного вещества.

По данным рентгено-кинематографии, проведённой в сочетании с целиакографией, объемный кровоток в селезеночной артерии при циррозе печени возрастает в 2-2,5 раза, а в собственной печёночной артерии уменьшается в 1,5-2 раза. Соотношение этих показателей в норме составляет 0,7-1,4, а при циррозе с портальной гипертензией этот коэффициент увеличивается до 3-6. Наибольшую диагностическую ценность имеет спленопортография. Проведение этого исследования при циррозе печени позволяет определить более вертикальное расположение воротной вены, деформацию и уменьшение калибра её ветвей, обеднение рисунка в связи с редукцией мелких вен. Отток крови из портальной системы компенсирован за счет расширенных коллатералей. Коллатеральный отток крови по анастомозам и варикозное расширение вен можно обнаружить косвенным путём с помощью введения контрастного вещества в пищевод, желудок, кишечник. В случае расширения подслизистых венозных сплетений по ходу складок видны округлые поверхностные дефекты контрастирования.

Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей – холеграфия, позволяющая обнаружить сужение внутрипечёночных желчных протоков, в основном применяется для дифференциальной диагностики первичного и вторичного билиарного цирроза печени.

Радиоизотопная диагностика циррозов печени проводится с целью определения функционального и морфологического состояния печени, оценки состояния кровообращения органа. Применяются радиоизотопная гепатография, сканирование и сцинтиграфия, радиоциркулография, радиоизотопные холеграфия и портография. Наибольшую диагностическую ценность имеет сцинтиграфия с различными гепатотропными пре паратами. На сцинтиграммах больных циррозом печени определяется снижение включения радио-фармацевтического препарата и неравномерное его распределение, изменение формы и размеров печени.

Исследование, производимое с помощью коллоидных радио-фармацевтических препаратов, дает возможность проводить количественную оценку их перераспределения в ретикулоэндотелиальной системе и тем самым определять характер и степень поражения печени. Крупноузловой цирроз на сцинтиграммах печени характеризуется чередованием участков повышенного включения радио-фармацевтического препарата (очаги регенерации печёночной ткани) с зонами пониженного его включения или полного его отсутствия (фиброзные изменения). При мелкоузловом циррозе печени отмечается относительно равномерное снижение накопления препарата, более выраженное по периферии органа. Для более детального исследования печени при циррозе применяют эмиссионную компьютерную томографию, позволяющую на основе сцинтиграфических срезов в различных сечениях получать объемную информацию о цирротических изменениях в глубинных структурах органа.

Для оценки состояния поглотительно-выделительной функции гепатоцитов при циррозе печени, а также как дифференциально-диагностический тест внутрипечёночного и внепечёночного холестаза применяют методику радиоизотопной хвлеграфии. Используемые для этого радио-фармацевтические препараты на основе иминодиуксусных кислот позволяют проводить исследования при наличии высоких показателей билирубина крови. Для выявления причин портальной гипертензии, определения портокавальных анастомозов наиболее информативными являются радиоизотопная портография и интраректальное введение охлажденной ксено-воздушной смеси 133Хе с последующей регистрацией прохождения радио-фармацевтического препарата по системе нижней полой вены.

К морфологическим методам относятся перитонеоскопия и прицельная биопсия. Характерными признаками цирроза печени являются диффузная зернистость и (или) бугристость поверхности печени, микроскопически – псевдодольковое строение органа.

Дифференциальный диагноз

Цирроз печени в начальной стадии дифференцируют с хроническим активным гепатитом, жировым гепатозом. При хроническом активном гепатите печень умеренно плотная, с заостренным краем, болезненная при пальпации. При жировом гепатозе печень увеличена незначительно, плотноватой консистенции, иногда чувствительна при пальпации, имеет тупой край и гладкую поверхность. Ввиду того что развитие цирроза печени происходит постепенно, чёткое их разграничение в ряде случаев невозможно. О переходе патологического процесса в цирротический свидетельствует наличие признаков портальной гипертензии.

В развернутой стадии болезни цирроз печени дифференцируют со злокачественной опухолью печени, альвеококкозом, сублейкемическим миелозом, амилоидозом печени.

Для рака печени характерно более быстрое развитие заболевания, выраженное прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, болевой синдром, быстрое увеличение печени (селезёнка при этом остается нормальных размеров), которая имеет неровную поверхность и «каменистую» плотность, лейкоцитоз, анемия, резко ускоренная СОЭ. Наиболее достоверными признаками рака печени (первичного и цирроза-рака) являются положительная реакция Абелева-Татаринова – выявление эмбриональных сывороточных глобулинов (альфа-фетопротеинов) с помощью реакции преципитации в агаре, а также данные прицельной биопсии, ангиографии (при холангиоме).

При альвеококкозе увеличение печени происходит постепенно, в течение длительного времени; печень становится бугристой, приобретает «железную» плотность, болезненна при пальпации; диагноз ставят на основании реакции латекс-агглютинации, при которой выявляются специфические антитела; в ряде случаев прибегают к лапароскопии.

При сублейкемическом миелозе с доброкачественным течением увеличение селезёнки предшествует гепатомегалии, портальная гипертензия не характерна; наблюдается диссоциация между резко выраженной спленомегалией и мало изменённой картиной крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с преобладанием зрелых форм). Достоверными диагностическими критериями являются данные, полученные при трепанобиопсии, – выраженная клеточная гиперплазия, обилие мегакариоцитов, разрастание соединительной ткани.



Источник: gmchan.ru


Добавить комментарий