Дренаж в почку что это

Дренаж в почку что это

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Адекватное дренирование верхних мочевых путей (ВМП) — один из основных компонентов успешной реконструктивной операции. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения гидронефроза (ГН) свидетельствует о том, что уменьшение числа осложнений в ближайшем послеоперационном периоде во многом зависит от способа и качества дренирования ВМП.

В 1997 г. в программном докладе на IX Всероссийском съезде урологов в Курске Ю.А. Пытель подчеркнул, что вопрос о способе дренирования ВМП у больных ГН после реконструктивных операций по-прежнему остается открытым. Ряд урологов вообще отказываются от установления каких-либо дренажей после уретеропиелостомии, мотивируя это дополнительным риском инфицирования и травмирования ВМП.

Существует мнение о возможной бездренажной пластике у больных с сохранной сократительной активностью чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). По данным М.И. Когана (2005), бездренажное ведение больных при определенных условиях безопасно и повышает эффективность операции Андерсена-Хайнса, может повысить качество урологической помощи больным ГН при соблюдении строгих к нему показаний.

Однако большинство исследователей отказываются от бездренажного ведения больных после реконструктивных операций на ВМП. Анализированы результаты лечения 390 больных ГН, оперированных с 1986 по 1996 г., среди которых сформированный уретеропиелоанастомоз интубирован с оставлением нефростомы у 291 больного. Бездренажная пластическая операция произведена 99 больным. Причины гидронефроза, его стадии и характер реконструкций верхних мочевых путей сравнимы. В ближайшем послеоперационном периоде бездренажная пластика осложнилась пиелонефритом у 28 больных (28,3%), несостоятельностью анастомоза — у 16 (16,2%), почку пришлось удалить у 4 больных (4%).

Рецидив в отдаленные сроки выявлен у 3 больных (3%). У пациентов с нефростомой и уретеропиелостомой ближайший послеоперационный период протекал более благоприятно: обострение пиелонефрита отмечено у 13 больных (4,5%), мочевые свищи возникли у 10 больных (3,4%), почка удалена в связи с гнойным расплавлением у 3 больных (1%). Если учесть прогнозируемую опасность послеоперационного периода у лиц с бездренажным ведением, то предпочтение следует отдать прочно утвердившемуся методу коррекции ГН с оставлением нефростомы и интубатора.

С этой точкой зрения согласны большинство урологов, занимающихся реконструктивной хирургией ГН. По мнению Ю.А. Пытеля, метод бездренажного лечения не нашел широкого применения, так как при ГН мочевые пути находятся в фазе выраженной усталости. Они не в состоянии даже при стимуляции обеспечить адекватный пассаж мочи. Поэтому дренирование мочевых путей после операции по поводу ГН следует считать обязательным. Оно обеспечивает не только скорейшее восстановление моторной функции ЧЛС, но и профилактику мочевых затеков, которых быть не должно.

Основной способ дренирования ВМП после реконструктивных операций в 1980—1990 гг. — нефростомия с уретеропиелостомой в роли интубатора. Но и он далек от идеала. Интубатор, как правило, удаляли на 8—14-е сутки, а нефростомический дренаж — на 21—30-е сутки после операции. Сроки удаления нефростомического дренажа зависели от степени дилатации ЧЛС, функционального состояния оперированной почки, течения хронического пиелонефрита.

Перед удалением нефростомического дренажа для выяснения проходимости уретеропиелоанастомоза выполняли антеградную пиелоуретерографию, пиеломанометрию, дробное пережатие нефростомы с ультразвуковым контролем. В случае высокого внутрилоханочного давления дренирование продолжали на фоне противовоспалительного лечения и физиотерапевтической стимуляции ЧЛС, Длительность дренирования ВМП составила 40—96 сут у 17% больных, что, безусловно, крайне нежелательный факт.

Анастомозит

Длительное пребывание нефростомы после реконструктивных операций поддерживает анастомозит, препятствует своевременной эпителизации зоны операции. Мочеточник все это время не функционирует, лишен контакта со своей естественной средой — мочой, что замедляет рассасывание шовного материала и способствует формированию грубого рубца, стеноза или облитерации анастомоза. После пластической операции больных гидронефрозом в поздней стадии сроки дренирования до удаления нефростомы затягиваются до 2—3 мес и более. Уродинамику восстановить не удалось из-за механических препятствий в зоне анастомоза у 5 больных (25%). Повторные открытые операции выполнены у 3 из них, и почку пришлось удалить у 2 больных.

Отрицательные стороны дренирования ВМП нефростомическим дренажом описал Ю.А. Пытель: «…Нефростома позволяет добиться хорошего дренирования лоханки, особенно при использовании двух тонких трубок для участия атмосферного давления в транспорте мочи и создания покоя лоханки. Однако каждый хирург, располагающий достаточным опытом реконструктивных операций по поводу ГН, которые заканчивались нефростомией, прекрасно знает, как трудно иногда восстановить пассаж мочи после операции естественным путем. Порой требуется много времени для тренировки чашечно-лоханочной системы и мочеточника путем перекрытия дренажа. Это не всегда протекает гладко, нередко сопровождается лихорадкой, что обусловливает необходимость открытия нефростомы в сочетании с антибактериальной и противовоспалительной терапией».

Катетеризация почечной лоханки при пиелоуретеростомии с выведением катетера по уретре наружу позволяет значительно быстрее восстановить функциональное состояние ВМП. Однако эта методика применима только к женщинам, лишает возможности активного ведения послеоперационного периода и не исключает, за счет контакта с внешней средой, возникновения воспалительных осложнений.

С 1990-х гг. появляются первые сообщения об успешном применении катетера-стента как у мужчин, так и у женщин при операциях по поводу стеноза ЛМС, что улучшило результаты лечения. Многие урологи стали отказываться от иных видов дренирования верхних мочевых путей. Среди существующих методов дренирования ВМП — нефростомия, пиелостомия, внутреннее дренирование катетером-стентом. Последний имеет ряд несомненных преимуществ: появляется возможность длительного дренирования почки без контакта с окружающей средой, значительно уменьшается опасность развития воспалительных осложнений вследствие госпитальной флоры, существенно сокращается койко-день.

Присутствие катетера-стента в мочевом пузыре сопровождается пузырно-лоханочным рефлюксом, главным образом во время мочеиспускания. Однако емкость ЧЛС при ГН достаточно большая, а просвет катетера-стента мал, поэтому не происходит переполнения лоханки и возникновения в ней высокого давления. Это подтверждают результаты ретроградной и микционной цистографии. Незначительное повышение внутрилоханочного давления за счет рефлюкса по катетеру-стенту вызывает адекватную сократительную реакцию стенки лоханки.

Таким образом происходит своеобразная гимнастика мускулатуры проксимальных отделов мочевых путей, столь необходимая для восстановления их функционального состояния. Это чрезвычайно интересный феномен, когда на первый взгляд отрицательное явление создает положительный эффект. Наличие множества отверстий в стенте, находящемся в мочеточнике, обеспечивает орошение его стенки мочой, тем самым приближая ситуацию к физиологической, поскольку в сухом состоянии в слизистой очень быстро происходят грубые, необратимые изменения. Это обстоятельство свидетельствует о целесообразности внутреннего дренирования катетером-стентом после реконструктивных операций.

Дренирование верхних мочевых путей

Многолетний опыт реконструктивных операций на ВМП убеждает в целесообразности внутреннего дренирования ЧЛС. На протяжении последних 12 лет с успехом применяют катетер-стент для деривации мочи из лоханки как у женщин, так и у мужчин. Крайне редко осуществляют нефростомию ввиду невозможности установления катетера-стента (анатомическая узость устья мочеточника).

Катетер-стент находится в мочевых путях в течение 8—12 сут с ежедневным ультразвуковым мониторингом. При выраженных нарушениях сократительной активности ЧЛС длительность дренирования после реконструктивной операции — 15—60 сут. Эта тактика вполне оправданна: дренирование ВМП после реконструктивных операций по поводу ГН не сопровождается гнойным каликопиелитом и уретеритом и способствует быстрейшему восстановлению пассажа мочи ко времени, когда образуется нежный, мобильный рубец.

Катетер-стент с фиксирующими завитками в лоханке и мочевом пузыре представляет собой внутреннюю шину, обеспечивающую иммобилизацию ВМП. За счет этого быстрее и более физиологично протекают репаративные процессы. Катетер-стент. обеспечивая закрытое дренирование, предотвращает контакт просвета мочевых путей с внешней средой. На систему действуют только силы, имеющиеся в обычных физиологических условиях. При этом создаются условия для предупреждения развития воспаления за счет внешнего инфицирования почки и мочевых путей.

Дренирование верхних дыхательных путей (собственные данные)

Проведен анализ обследования и лечения 553 больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом, перенесших реконструктивные операции. Операция завершена нефростомией (преимущественно до 1995 г.) у 375 из них, внутренним дренированием катетером-стентом — у 178 больных. Наиболее частые осложнения — острый пиелонефрит и стеноз уретеропиелоанастомоза. Ретроспективный анализ достоверно установил, что осложнения возникали чаще у больных с длительным гнойным воспалением в почках и мочевых путях. Практически все осложнения относятся к 1980—1995 гг. и в основном у больных с наружным дренированием верхних мочевых путей путем нефростомии (табл. 4.3). В предыдущие годы ряду больных стенозом ЛМС и ГН реконструкцию ВМП осуществляли в условиях воспаления, что, несомненно, способствовало анастомозиту и повышало вероятность стеноза уретеропиелоанастомоза.

Таблица 4.3. Сравнительный анализ осложнений при наружном (нефростома) и внутреннем (катетер-стент) дренировании верхних мочевых путей после реконструктивных операций по поводу гидронефроза

gidrf58.jpg

В группе пациентов с внутренним дренированием (катетер-стент) стеноз уретеропиелоанастомоза выявлен лишь у 2 больных в сроки 2,5 мес и 6 мес после операции. Кроме того, при внутреннем дренировании ВМП катетером-стентом в 2,4 раза сокращены сроки пребывания больного в стационаре. Значительно уменьшена длительность общей медицинской реабилитации больных. Оценка ближайших и отдаленных результатов после реконструктивных операций но поводу ГН позволяет сделать вывод о преимуществе внутреннего дренирования катетером-стентом перед наружным путем нефростомии и о возможности считать его методом выбора.

Дренирование ВМП у больных в поздних стадиях ГН применяет ряд клиник для оценки структурно-функционального состояния пораженного органа и целесообразности выполнения органосохраняющей операции. Часть больных гидронефрозом, перенесших органоуносящие операции, остается высокой — 18—37,5%. Это во многом обусловлено отсутствием единого мнения о структурно-функциональном состоянии почки при поздних (терминальная А и Б) стадиях заболевания.

Варианты хирургического лечения

Выбор характера хирургического лечения напрямую зависит от структурно-функционального состояния почечной паренхимы и ВМП. Удаление почки показано в исключительных случаях, когда нет сомнений в терминальных изменениях пораженного органа. Органосохраняющая операция абсолютно показана при II стадии и при прочих благоприятных условиях III А стадии заболевания. Даже при III Б стадии нельзя отказываться от реконструктивной операции на верхних мочевых путях, не убедившись в полной потере функции почки после повторных исследований на фоне деблокированных ВМП. Такой подход к выбору лечения позволяет избежать врачебных ошибок и уменьшить частоту инвалидизации детей. Придерживаясь этого принципа, удалось снизить частоту нефрэктомий до 7,6% (12 органоуносящих пособий среди 159 операций).

Современные представления о почке как об органе с крайне высокими регенераторными способностями обоснованно и объяснимо дают возможность снизить число органоуносящих операций при поздних стадиях ГН. В эксперименте функция почечной паренхимы восстанавливается даже после полной обструкции ВМП в течение 4 нед. В клинических условиях орган начинает нормально функционировать после устранения обструкции длительностью 56 и 69 сут. Ряд авторов свидетельствуют об успешных реконструктивных операциях на почке у больных с гигантским ГН, при котором емкость лоханки достигает 2500 мл, при этом функция почечной паренхимы и ВМП через несколько лет восстанавливается.

С учетом высоких регенераторных способностей почки решение об органоуносящей операции при поздних стадиях ГН необходимо принимать только на основании комплексной оценки структурно-функционального состояния почки и ВМП. Для получения объективных данных о степени и возможной обратимости возникших изменений в почке на фоне длительной обструкции необходимо ее деблокирование путем стентирования или пункционной нефростомии. Снижение внутрилоханочного и внутриканальцевого давления активизирует органную гемодинамику и мобилизует ранее не функционирующие нефроны, что на основании функциональных методов исследования почечной паренхимы и верхних мочевых путях способствует выработке обоснованной хирургической тактики.

Предоперационное дренирование ВМП у больных с выраженным снижением функции почки на фоне лечения, направленного на коррекцию структурно-функциональных нарушений, позволяет:

  • выявить больных с перспективами обратимости изменений ткани почки и ВМП;
  • избежать двухэтапных операций — нефрэктомии после необоснованной (ввиду несостоятельности мочевых путей и почки) реконструктивной операции;
  • подготовить ВМП к реконструктивной операции.

Для оценки восстановления функции почки после длительной обструкции при проведении предоперационного дренирования и в его отсутствии ретроспективно выделены две подгруппы больных с выраженными структурно-функциональными изменениями почечной паренхимы и ВМП (III А и III Б стадий) (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Структурно-функциональное состояние почки и верхних мочевых путей у больных с поздними стадиями гидронефроза при проведении предоперационного дренирования чашечно-лоханочной системы (n=25) и в его отсутствии (n=10)

gidrf59.jpg

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего.
* Показатели почечной функции до пункционной нефростомии и операции/после вмешательства.
** Включены 23 больных с поздними стадиями гидронефроза и 2 больных с уретерогидронефрозом.

У больных первой подгруппы (n=25) до операции верхние мочевые пути дренированы, а в другой (n=10) — нет. Длительность заболевания — от 1 мес до 15 лет. Клинически бессимптомное течение гидронефроза — основная причина поздней диагностики. В связи с этим больным в других лечебных учреждениях предлагали органоуносящую операцию. Среди больных первой подгруппы ВМП дренировали катетером-стентом у 15 больных, пункционной нефростомой — у 10 больных.

На фоне дренирования проводили комплексное лечение препаратами, улучшающими органную микроциркуляцию, обмен соединительной ткани, и противовоспалительными лекарственными средствами. После завершения лечения проводили повторное функциональное обследование. При дренировании нефростомой выполняли антеградную пиелоуретерографию, пробу Реберга—Тареева, раздельный анализ мочи на суточную экскрецию азотистых шлаков и пробу Зимницкого; оценивали индивидуальную способность почек к закислению мочи.

При контрольном обследовании через 1,5—2 мес после дренирования ВМП толщина почечной паренхимы не превысила 0,5 см у 7 больных, на ренограммах по-прежнему определяли афункциональную кривую, параметры кровотока не улучшились — RI>0,7 без тенденции к снижению. Дренирование нефростомой проведено у 5 больных, стентирование ВМП — у 2 больных. У больных с нефростомой раздельные лабораторные функциональные тесты свидетельствовали о безвозвратной потере функции почки как железы внутренней секреции. Дифференциальная олигоанурия на протяжении всего периода дренирования — следствие грубых атрофических изменений клубочкового аппарата почки. Клиническое обследование свидетельствовало о тотальной редукции микроциркуляторного русла, что послужило основанием для нефрэктомии. На фоне дренирования ВМП нефростомой у I больного возник пионефроз, что потребовало удаления почки.

В удаленных почках установлены морфологические изменения III степени (ИФ3-4, ВИ3-4, ПП4), которые носили терминальный характер, — хронический интерстициальный фиброз (ИФ) на фоне воспаления и диффузного гломерулосклероза; деструкция и дистрофия канальцевого эпителия, гиалиноз клубочков, обширный склероз интерстиция с выраженной стромально-клеточной реакцией. В ряде наблюдений атрофичные канальцы были кистозно расширены и напоминали фолликулы щитовидной железы («щитовидная» почка).

В удаленной по поводу пионефроза почке помимо атрофических изменений почечной паренхимы выявлена диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстиция с формированием мелких гнойников, гнойное расплавление прилоханочной клетчатки, пиелит.

Органосохраняющие операции выполнены у 17 больных (68%) с поздними стадиями ГН и уретерогидронефроза (первая подгруппа). Решение об органосохраняющей операции принято на основании удовлетворительных результатов контрольного обследования функции почки на фоне дренирования верхних мочевых путей. Толщина почечной паренхимы, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), достигала 1,5 см; индекс резистентности (RI) почечной паренхимы, по данным эходопплерографии, — 0,46—0,7, в среднем 0,59; дифференциальная почечная функция (ДПФ) — 18—46%.

Плотность мочи в пробе Зимницкого составила 1003—1020 при сравнительной стабилизации диуреза. Таким образом, гемодинамические показатели в пораженном органе после устранения обструкции улучшались и стали сравнимыми с таковыми у здоровой почки, что свидетельствовало о возможной обратимости возникших гемодинамических нарушений.

После реконструктивной операции ВМП на протяжении 12—60 сут (в зависимости от степени изменения чашечно-лоханочной системы) дренировали катетером-стентом. Целесообразность выбранной тактики подтверждена результатами интраоперационных биопсий почки. Наибольшие изменения претерпевает канальцевый аппарат — частично атрофируется эпителий собирательных трубочек, дистальных канальцев и восходящей части петли Генле. В проксимальном отделе — паренхиматозная дистрофия. Преобладает атрофия щеточной каемки клеток эпителия, что выражается уменьшением объема клеток и уплощением эпителиального слоя. Однако структуры почки вовлекаются в патологический процесс асинхронно, изменения носят преимущественно очаговый характер.

Более половины канальцев сохраняют структуру — четкие, ровные контуры, часто вообще отсутствуют явления ГН; уплощенный эпителий сохраняет стройность и межклеточную связь. Интерстициальный склероз носит очаговый характер. При исследовании части клубочков наблюдают разной степени мезангиальную пролиферацию, сопровождающуюся фибропластическими изменениями с коллапсом капиллярных петель. Некоторые клубочки гипертрофированы. Большинство клубочков сохраняют округлую форму с неповрежденным организованным эпителием сосудистых петель. Четко определяют межпетельное пространство для первичной мочи. Таким образом, изменения почечной паренхимы, характеризуясь в основном повреждением почечных канальцев, носят очаговый характер с преимущественным сохранением структуры нефрона.

Всем больным после пластических операций на ВМП проведено контрольное обследование с интервалами 3, 6 и 12 мес. Удовлетворительные клинические результаты (уменьшение или исчезновение жалоб) подтверждены существенным улучшением структурно-функционального состояния почечной паренхимы и ВМП. Отмечено значительное сокращение ЧЛС, увеличение толщины почечной паренхимы до 12—20 мм. По данным радионуклидного исследования, ДПФ оперированной почки — в среднем 38%. Данные МСКТ с 3D-реконструкцией и виртуальной уретеропиелоскопией свидетельствовали о нормальной проходимости созданного уретеропиелоанастомоза.

У 6 больных (60%) второй подгруппы, которым выполнена одномоментная операция без предварительного дренирования ВМП, интраоперационная картина соответствовала нефункционирующей почке; после пункции и опорожнения лоханки RI оставался высоким (>0,7). Этим больным произведена нефрэктомия. Гистологическая картина удаленных почек не отличалась от препаратов, полученных в результате органоуносящей операции у больных первой подгруппы.

Увеличение толщины паренхимы, ДПФ и плотность упаковки клубочков (ПУК), а также достоверное снижение RI в первой подгруппе (с предоперационным дренированием верхних мочевых путей) по сравнению со второй подгруппой (без дренирования ВМП; см. табл. 4.4) свидетельствуют о благотворном влиянии дренирования на восстановление структурно-функциональней о состояния почки и ВМП. Частота нефрэктомий ниже в подгруппе с предоперационным дренированием (32 и 60% соответственно), хотя это различие статистически незначимо из-за небольшой численности второй подгруппы (рис. 4.46).

Полученные результаты показывают, что у больных с поздними стадиями ГН при дренировании ВМП происходит отчетливый регресс патологических изменений тканей почки, функция органа улучшается, появляется возможность произвести органосохраняющую операцию даже при длительном течении заболевания и выраженной дилатации ЧЛС. Результаты исследования свидетельствуют об активизации органного кровотока с вовлечением функциональных резервов оставшихся нефронов.

gidrf60.jpg

Рисунок 4.46. Структура хирургического лечения больных с поздними стадиями гидронефроза при проведении предоперационного дренирования верхних мочевых путей (первая подгруппа) и в его отсутствии (вторая подгруппа)

В первой подгруппе больных (с дренированием ВМП) по сравнению со второй подгруппой выявлены тенденции к увеличению толщины мышечного слоя и всей стенки верхних мочевых путей. Таким образом, у больных со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и гидронефрозом возможен некоторый регресс патологических изменений ЛМС и лоханки при дренировании ВМП, по его скорость и выраженность непостоянны, и, по всей видимости, определяются генетически детерминированными возможностями физиологической регенерации лейомиоцитов.

Дренирование ВМП в подготовке почки к органосохраняющей операции и оценке ее перспективности значительно чаще применяют в клинике с конца 1990-х гг. (у 16,2% больных ГН) по сравнению с более ранним периодом (2% больных ГН).

Больной Н., 26 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на периодически возникающую тупую ноющую боль в поясничной области справа. Заболел 2 года назад, когда появилась боль. Амбулаторно диагностирован стеноз ЛМС, ГН справа. При осмотре состояние удовлетворительное. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

При УЗИ левая почка без патологических изменений, правая почка с четким ровным контуром размерами 12,5×5,5 см. Паренхима правой почки толщиной 0,5—0,6 см во всех сегментах. Подвижность почки нормальная. ЧЛС расширена: лоханка — 6,0×8,5 см, чашечки — верхняя 4,0 см, средняя и нижняя по 2,0 см. На фоне медикаментозной полиурии дилатацию чашечно-лоханочной системы слева не наблюдают на протяжении всего исследования. Справа максимальная дилатация ЧЛС наступает на 20-й минуте лоханка — 8,0×9,5 см, чашечки — верхняя 4,5 см, средняя и нижняя по 3,6 см. Исходные данные на 40-й минуте.

gidrf65.jpg

Рисунок 4.47. А — эхограмма правой почки больного Н. на фоне медикаментозной полиурии: на 20-й минуте — максимальная дилатация чашечно-лоханочной системы; Б — эходопплсрограмма: повышение индексов пульсации и резистентности

При эходопплерографии отмечают повышение индекса резистентности в проекции правой почечной артерии до 0,73 и сосудов паренхимы правой почки — до 0,77. При ЭУ установлено позднее выделение урографина правой почкой, выраженное расширение ЧЛС (рис. 4.48). Мочеточник не расширен, ЛМС не определяется. Пассаж контрастного вещества по ВМП слева не нарушен.

gidrf61.jpg

Рисунок 4.48. Экскреторная урограмма того же больного. Выраженное расширение чашечно-лоханочной системы справа. Мочеточник не определяется

Динамическая нефросцинтиграфия: накопление и выделение радиофармпрепарата (РФП) левой почкой своевременное. Справа — очаговое накопление РФП. Кривая обтурационного типа. Дифференциальная почечная функция правой почки 29%. Для оценки состояния паренхимы правой почки, ЧЛС, лоханочно-мочеточникового сегмента и периуретеральных тканей, для подтверждения или исключения нижнесегментарных сосудов в зоне ЛМС и оценки состояния мочеточника на всем протяжении выполнена МСКТ с контрастированием, 3D-реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. Почечные артерии отходят от аорты в типичном месте, заполнены контрастным препаратом без признаков стенозирования.

Справа вместе с основной артерией отходит топкая нижнесегментарная артерия. Слева ретроаортально определяют добавочную вену. Справа почка увеличена. Паренхима ее неравномерно истончена от 0,5 до 0,7 см. Чашечки расширены до 1,0—3,0 см, лоханка — 10,5×8,8×7,9 см. Мочеточник отходит от нижней стенки лоханки. ЛМС сужен до 0,15— 0,2 см. Жировая клетчатка в этой зоне тяжиста. Правый мочеточник не расширен. Заключение: признаки стеноза ЛМС и гидронефроза справа.

У больного с поздним ГН установлены выраженные структурно-функциональные изменения почечной паренхимы и ВМП.

Для определения возможности opганосохраняющей операции выполнена пункционная нефростомия справа под ультразвуковым контролем. Дренирование верхних мочевых путей проводилось в течение 2 мес на фоне лечения, направленного на улучшение функции почки и чашечно-лоханочной системы: нестероидные противовоспалительные препараты, ангиопротекторы и препараты, направленные па улучшение обмена соединительной ткани и уменьшения склеротических изменений ВМП, в том числе солкосерил, вобэнзим, витамин Е. Через 2 нед дренирования больному проведен курс лечения стимулятором стволовых клеток костного мозга — ленограстимом (граноцит 34).

На антеградных пиелоуретерограммах определяют неизмененные чашечки, лоханка расширена до 5×6 см. В вертикальном положении больного виден горизонтальный уровень контрастною вещества. Лоханочно-мочеточниковый сегмент значительно сужен. Мочеточник нитевидный, визуализируется на всем протяжении (рис. 4.50).

gidrf62.jpg

Рисунок 4.50. Антеградная пиелоуретерограмма того же больного (стоя). Лоханка значительно расширена, виден горизонтальный уровень контрастного вещества

Через 2 нед проба Зимницкого 1012-1018 при диурезе 1650 мл по нефростоме, 1010—1018 при самостоятельном диурезе 1150 мл. Клубочковая фильтрация составила 38 мл/мин. УЗИ через 1 мес дренирования ВМП: правая почка с четкими ровными контурами размерами 12,5×5,7 см, паренхима однородная толщиной до 1,6 см; видны отдельные элементы ЧЛС. Эходопплерография сосудов почек: повышенные значения RI в почечной артерии до 0,7 и сосудов паренхимы — до 0,73. Эти показатели ниже, чем при предыдущем исследовании, и свидетельствуют об улучшении гемодинамики почки.

Динамическая нефросцинтиграфия через 1 мес после пункционной нефростомии визуализирует обе почки, симметрично расположенные, бобовидной формы. Контуры почек четкие. Размеры правой почки увеличены. Справа — задержка препарата в ЧЛС. Ренограммы асимметричны. Временные параметры слева в пределах нормы, справа — кривая аккумулятивного типа. Таким образом, на фоне пункционной нефростомии после курса лечения структурно-функциональное состояние правой почки улучшилось. Полученные результаты позволили надеяться на восстановление утраченной правой почкой функции после реконструкции ВМП.

Выполнены резекция лоханки и верхней трети мочеточника справа, уретеропиелостомия, биопсия почки. Нефростомический дренаж удален непосредственно перед операцией.

gidrf66.jpg

Рисунок 4.52. Этап операции того же больного: выделены почка, лоханка, лоханочно-мочеточниковый сегмент, верхняя треть мочеточника взята на держалку

Интраоперационно выполнена серия эходопплерограмм. После дополнительного опорожнения лоханки отмечено значительное улучшение гемодинамики правой почки. Перед ушиванием раны RI в сосудах паренхимы 0,66, в почечной артерии — 0,64 (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Данные интраоперационной эходопплерографии того же больного

gidrf63.jpg

Примечание. Vmax   — максимальная скорость. Vmin — минимальная скорость.

Гистологическое исследование; очагово-диффузный склероз паренхимы почки; гиалиновые цилиндры в просвете атрофированных канальцев; очаговое выпадение нефронов с утолщением и склерозом стенок сосудов. Структура оставшихся клубочков в основном сохранена. Лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация стромы. В спаявшихся нефронах — резкое утолщение базальных мембран. Склероз внутреннего гладкомышечного слоя и гипертрофия наружных гладкомышечных пучков.

gidrf67.jpg

Рисунок 4.54. Микропрепарат ткани почки того же больного. Очаговый склероз, гидронефроз. Структура большинства канальцев и клубочков сохранена. Окраска гематоксилинэозином, х400

При расчете морфометрических показателей ПУК — 0,019, что соответствует III степени изменений почечной паренхимы при выраженных структурных изменениях в стенке ЛМС. УЗИ через 1 ч после операции: правая почка обычных размеров, паренхима однородная, толщиной до 1,6 см; лоханка не определяется (в ее проекции катетер-стент); чашечки — верхняя 1,6 см, средняя и нижняя по 1,0 см; дилатации ЧЛС левой почки нет.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Катетер-стент удален на 20-е сутки. Проведено антибактериальное и противовоспалительное лечение с использованием препаратов, ускоряющих метаболизм соединительной ткани, и высокоактивных ферментов. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Контрольное ультразвуковое исследование почек через 16 мес после операции: паренхима правой почки однородная, толщиной до 1,5—1,8 см; лоханка уменьшилась до 2×5,5 см, чашечки по 0,5—0,7 см. Индекс резистентности почечной паренхимы — 0,60. По данным нефросцинтиграфии, функция правой почки улучшилась, показатель ДПФ — 39,6%.

gidrf68.jpg

Рисунок 4.56. Динамическая нефросцинтиграмма

При мультиспиральной компьютерной томографии, выполненной в те же сроки после операции, дилатация чашечно-лоханочной системы значительно уменьшилась, рисунок паренхимы правой почки прослеживается почти на всем протяжении. Контрольное УЗИ почек через 3 года и 7 мес после операции: размеры правой почки 12×6,7 см, паренхима однородная, толщиной до 1,5—1,8 см, лоханка вытянутая, внутрипочечная, размерами 1,8×4,7 см, чашечки не видны; RI почечной паренхимы 0,52.

В приведенной истории болезни у больного с клиническими проявлениями заболевания более двух лет и расширением лоханки до 10,5×8,8×7,9 см функциональные методы исследования свидетельствуют о значительных структурно-функциональных изменениях почечной паренхимы и ВМП. Предоперационное дренирование ЧЛС пункционной нефростомой позволило снизить внутрилоханочное давление.

Последующее улучшение показателей почечной функции свидетельствует об определенной сохранности микроциркуляторного русла почки и перспективе обратимости возникших изменений. Это обстоятельство послужило мотивацией к органосохраняющей реконструктивной операции. Результаты гистологического исследования, показавшие преимущественную сохранность нефронов, подтвердили адекватность выбранной тактики. Помимо этого, обнадеживали молодой возраст пациента и оптимистичные данные клинических методов исследования.

Отдаленные результаты обследования демонстрируют удовлетворительное структурно-функциональное состояние оперированной почки (табл. 4.6). Параметры паренхиматозного кровотока сопоставимы с таковыми у контралатерального органа. Сморщивания почки не произошло, а резидуальная пиелоэктазия, выявляемая на протяжении ряда лет после операции, на фоне проходимого уретеропиелоанастомоза — результат значительных дистрофических изменений верхних мочевых путей и парапельвикальной клетчатки.

Таблица 4.6. Показатели функции ночки того же больного до и после лечения

gidrf64.jpg

При стенозе ЛМС и ГН в случае выраженных структурно-функциональных изменений почки и ЧЛС, особенно у лиц молодого возраста, недопустимо принятие решения о нефрэктомии без оценки почечной функции после предварительного дренирования ВМП в течение как минимум 7—10 сут. На этом фоне в определенной мере восстанавливается кровообращение почки, что отражается на ее функциональных возможностях. Обнадеживающие результаты контрольных клинических и лабораторных методов исследований на фоне дренированных ВМП позволяют обоснованно отказаться от органоуносяшей операции и выполнить реконструктивную.

Выраженные ретенционные изменения ВМП у больных с гигантским ГН могут не соответствовать структурно-функциональному состоянию почечной паренхимы. Дренирование ВМП у больных с поздними стадиями гидронефроза остается необходимым условием для планирования операции. Объективный критерий функции органа — только результаты повторных клинических исследований на фоне деблокированной почки.

Преимущества

Предоперационное дренирование ЧЛС путем пункционной нефростомии или внутреннего стентирования у больных с выраженным снижением функции почки на фоне лечения, направленного на коррекцию структурно-функциональных изменений, дает возможность объективно оценить резервные возможности почки.

Преимущества внутреннего дренирования:

  • отсутствие дополнительной травмы почки и кровотечения, которые возможны при нефростомии;
  • отсутствие инфицирования мочевых путей;
  • благоприятное психоэмоциональное состояние больного в связи с отсутствием наружных дренажей;
  • благоприятные условия для последующего формирования пиелоуретерального анастомоза ввиду относительной дилатации верхней трети мочеточника.

Преимущества пункционной нефростомии:

  • более легкая переносимость ввиду отсутствия дизурии, возможной при внутреннем дренировании вследствие раздражения уретры и мочевого пузыря дистальным завитком катетера-стента;
  • отсутствие вероятности пузырно-мочеточникового рефлекса, возможного при внутреннем дренировании катетером-стентом;
  • предпочтительность выполнения у больных с воспалением нижних мочевых и половых путей, а также у мужчин с выраженной гиперплазией простаты;
  • возможность оценки ДПФ проведением раздельных лабораторных тестов и структурно-функционального состояния верхних мочевых путей путем антеградной пиелоуретерографии и пиеломанометрии.

Клинический опыт позволяет считать приемлемыми оба вида дренирования. Адекватное отведение мочи из почки способствует восстановлению органной гемодинамики и активизации восстановительных процессов в почке. Выработанная тактика благоприятствует объективной оценке степени и возможности обратимости изменений почечной паренхимы после длительной обструкции и обоснованному выбору хирургического лечения больных при поздних стадиях ГН.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий