Фпп анализ крови что это

Фпп анализ крови что это

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
Цель лечения:

·         достижение полной ремиссии заболевания
·         предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений

Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:
·             при высокой активности и декомпенсации цирроза — полупостельный режим;
·             рекомендации по питанию в рамках диеты № 5:
−            исключение алкоголя;
−            ограничение животного жира;
−            при асците — ограничение поваренной соли с сохранением достаточной калорийности и потреблением белка не менее 1,3 г/кг/сутки;
−            у пациентов с избыточным весом – гипокалорийная диета
−            упациентов, получающих КС – сапплементация витамином D, адекватное потребление кальция (молоко и молочные продукты, содержащие кальций добавки к пище);
·             физические упражнения;
·             вакцинация против гепатитов А, В и ежегодная вакцинация против гриппа;
·             защита от УФО у пациентов, находящихся на ИСТ.
 
Медикаментозное лечение включает иммуносупрессивную терапию, а также терапию осложнений в случае продвинутого заболевания печени.
 
Показания к назначению иммуносупрессивной терапии

Показания к ИСТ Критерии
 
Абсолютные ·         АСТ >10 ВГН*
·         АСТ >5 ВГН + γ-глобулины >2 ВГН*
·         Мостовидный/мультицинарный некроз (гистологически)*
·         АЛТ >3 ВГН или ИГА >4 ВГН при тяжелом фиброзе / ЦП#
Относительные ·         наличие симптомов (слабость, артралгия, желтуха)*#
·         АСТ и/или γ-глобулины ниже пороговых значений*#
·         пограничный гепатит (при отсутствии других гистологических признаков АИГ)*
Нет показаний или имеются противопоказания ·         бессимптомные формы с нормальными/почти нормальными показателями АСТ и/или γ-глобулинов*#
·         неактивный ЦП/минимальное портальное воспаление*
·         тяжелая цитопения (Лейк < 2,9×109/л/Тц < 50×109/л)/известный дефицит TPMT (для AZA)*
·         компрессионные переломы позвоночника, психоз, тяжелый СД, неконтролируемая АГ, известная непереносимость преднизолона, AZA*

* Рекомендации AASLD 2010
# Рекомендации EASL 2015
 
При проведении ИСТ учитывают следующие положения:
·         ИСТ назначается по строгим показаниям
·         Режимы ИСТ включают монотерапию преднизолоном/его комбинацию с азатиоприном/другими препаратами
·         Комбинированная терапия (преднизолон с одновременным/последующим добавлением AZA) рекомендуется в качестве первой линии
·         Начальная доза преднизолона составляет 0,5-1 кг/сутки; более высокие дозы могут быстрее индуцировать ремиссию
·         AZA назначается при уровне билирубина ниже 100 мкмоль/л в начальной дозе 50 мг/сутки, которая может повышаться до 1-2 мг/кг
·         Лечение зависит от ответа и может быть индивидуализировано
·         Индукцию ИСТ предпочтительно начинать в стационаре
·         Режимы ИСТ, рекомендуемые различными международными сообществами, могут отличаться. Ниже приводятся рекомендации AASLD 2010 (таблица 12).
 
Режимы ИСТ

  Монотерапия Комбинированная терапия
преднизолон, мг/сутки преднизолон, мг/сутки азатиоприн, мг/сутки
1 неделя 60 30 50
2 неделя 40 20 50
3 неделя 30 15 50
4 неделя 30 15 50
Далее 20 10 50
Основания для выбора ·      цитопения
·      дефицит TPMT
·      беременность
·      онкопатология
·      предполагаемый короткий/пробный курс (менее 6 мес.)
·      постменопауза
·      остепороз
·      лабильный диабет
·      ожирение
·      акне
·      эмоциональная лабильность
·      гипертензия

 

Исходы ИСТ при АИГ и тактика.
 
Исходы ИСТ

Исход Критерии Тактика
Полный ответ
(ремиссия)
·      исчезновение симптомов
·      нормализация трансаминаз/↑ не > 2N
·      нормальные уровни БИЛ и глобулинов
·      нормальная гистология/минимальное воспаление без пограничного гепатита (запаздывает на 3-6 месяцев)
·      ИСТ должна быть продолжена не менее 3 лет в общей сложности и не менее 2 лет после полной нормализации активности трансаминаз и уровня IgG
·      у пациентов с биохимической ремиссией свыше 2 лет, перед отменой терапии показана LBx, и в случае наличия гистологической активности (HAI >3) лечение не должно прекращаться
·      ↓ дозы преднизолона в течение 6 неде (2,5 мг/нед;) с последующей отменой AZA
·      мониторинг рецидивов
Частичный ответ  ·      незначительное / отсутствие улучшения клинических, лабораторных, гистологических данных во время ИСТ
·      отсутствие ремиссии в течение 3 лет ИСТ
·      при подтверждении АИГ и приверженности, дозы преднизолона, AZA должны быть повышены/использованы альтернативные режимы терапии
·      у пациентов с частичным ответом на комбинированный режим AZA+ преднизолон возможно увеличение дозы AZA до 2 мкг/сутки совместно с преднизолоном 5-10 мг/сутки с повторной биопсией в течение следующих 12-18 месяцев
·      у пациентов с частичным ответом на будесонид*-содержащий режим, показана замена будесонида* на преднизолон (>20 мг/сутки)
·      в целом, ИСТ неопределенной длительности с подбором минимальных поддерживающих доз, предотвращающих ухудшение
·      мониторинг декомпенсации
Неудачи терапии ·      ухудшение клинических, лабораторных, гистологических показателей несмотря на приверженность к терапии
·      развитие желтухи, асцита, ПЭ
·      повод для оценки диагноза и приверженности к лечению
·      преднизолон 60 мг/сутки + AZA 150 мг/сутки не < 1 мес, ↓ доз Преднизолона на 10 мг и AZA на 50 мг ежемесячно при улучшении до стандартных поддерживающих
·      альтернативные режимы ИСТ
Рецидив ·      появление симптомов после отмены ИСТ ·      возобновление ИСТ, чаще в индукционном режиме
·      в ряде случаев ранняя диагностика рецидива позволяет обойтись меньшими дозами ИСТ
·      пациенты с рецидивом после отмены адекватной ИСТ/с активацией АИГ во время поддерживающей ИСТ нуждаются в ИСТ неопределенной длительности

 

NB! В ряде случаев ИСТ сопровождается развитием побочных явлений и осложнений, требующих ее модификации.
 
Наиболее частые побочные явления стандартной ИСТ
 

Побочные явления Проявления Тактика
Общие для преднизолона и AZA ·       непереносимость, противопоказания (10%)
·       инфекции
·       ↓ дозы/отмена причинного препарата
·       прием переносимого препарата в подобранной дозе
·       назначение антибактериальных и противовирусных препаратов
Для преднизолона ·       стероидозависимость
·       кушингоид (у 80% в течение 2 лет ИСТ)
·       остеопороз с компрессионными переломами позвоночника
·       СД
·       катаракта
·       эмоциональная лабильность
·       акне
·       ульцерогенный эффект
·       отмена у пациентов с развывшимся тяжелым ожирением, косметическими дефектами/остеопорозом
·       у пациентов без ЦП при нежелательности приема преднизолона в качестве индукционной терапии может быть использована комбинация Будесонид* + AZA.
·       назначение антисекреторных препаратов
·       препараты кальция, витамин Д3, бисфосфонаты
Для AZA ·       побочные явления минимальны при используемых поддерживающих дозах (50 мг/сутки)
·       холестаз, тошнота, рвота, высыпания, цитопения (лейкопения), панкреатит, тератогенность (требует уточнения), онкогематологические заболевания (требует уточнения)
·       отмена у пациентов с резвившимися побочными явлениями
·       у пациентов с непереносимостью AZA, препаратом выбора второй линии терапии является MMF (эффективность и длительность при длительном применении требуют изучения). Альтернативной опцией является 6-MP
·       использование AZA во время беременности только в случаях, когда риск превышает пользу

 
Помимо стандартных режимов в случаях их неэффективности и/или развития побочных эффектов, возможны альтернативные режимы терапии.
 
Альтернативные режимы ИСТ
 

Препарат Режим Комментарии
Будесонид* ·       3 мг 3 раза в сутки со снижением дозы по достижении ответа ·       в комбинации с AZA (1-2 мг/кг/ сутки) у пациентов без ЦП
Мофетила микофенолат ·       1 г 2 раза в сутки, поддерживающие дозы – 500 мгх2/сутки ·       у сложных пациентов, при непереносимости AZA
·       в комбинации с преднизолоном
·       противопоказан при беременности

NB! Существуют особые случаи АИГ, которые требуют дифференцированного подхода.
 
Особые случаи АИГ

Особые случаи Тактика
Острое начало/выраженная активация/тяжелый АИГ  ·       диагноз при остром начале сложен [ANA (-), низкий IgG]
·       риск острой печёночной недостаточности при отсутствии лечения
·       начало лечения возможно с пульс-терапии (метилпреднизолон 1000 мг/сутки – 3 дня)
·       должны быть назначены высокие дозы КС в/в (≥1 мг/кг) как можно раньше. При отсутствии эффекта в течение 7 дней пациент рассматривается в качестве кандидата для экстренной ТП
Фулминантный гепатит ·       высокие дозы иммуносупрессоров
·       ТП (5-летняя выживаемость – до 90%)
Мягкий АИГ (с низкой активностью трансаминаз) ·       наблюдение в динамике, биопсия печени каждые 2 года
·       УДХК 500-1000 мг/сутки
ЦП в исходе АИГ ·       адекватная ИСТ
·       при неактивном ЦП ИСТ не показана
·       скрининг ГЦК (опухолевые маркеры + УЗИ)
·       при конечной стадии – ТП
АИГ в сочетании с ПБХ (синдром «перехлеста», АИГ-ПБХ вариантный синдром) ·       показана комбинация УДХК с ИСТ, а также патогенетическая терапия ПБХ согласно соответствующему протоколу (препараты кальция и/или бисфосфонаты, жирорастворимые витамины, противозудные препараты)
·       у пациентов с превалирующими чертами АИГ альтернативным подходом является начало лечения с ИСТ и добавление УДХК при недостаточной эффективности в отношении ПБХ
АИГ в сочетании с ПСХ (синдром «перехлеста», АИГ-ПСХ вариантный синдром) ·       показана комбинация УДХК с ИСТ, а также патогенетическая терапия ПБХ согласно соответствующему протоколу (противозудные препараты)
·       у пациентов с превалирующими чертами АИГ альтернативным подходом является начало лечения с ИСТ и добавление УДХК при недостаточной эффективности в отношении ПБХ
АИГ в сочетании с ХГС ·       первоочередное лечение АИГ
·       высокие дозы ИСТ могут вызвать активацию ВГС
·       применение интерферона противопоказано
·       при использовании безинтерфероновых режимов учитываются лекарственные взаимодействия
АИГ после ТП (рецидив/вновь возникший) ·       лечится согласно стандартным подходам при АИГ
АИГ и беременность ·       контролируемый АИГ не является противопоказанием для беременности и грудного вскармливания
·       согласно рекомендациям AASLD (2010), BSG (2011), EASL (2015), поддерживающая терапия AZA±преднизолон должна быть продолжена
·       активация возможна в 1 триместре и особенно после родов, что может потребовать интенсификации ИСТ
·       MMF противопоказан при беременности

 
NB! В случае наличия осложнений цирроза печени/печеночной недостаточности, помимо ИСТ, назначается их лечение согласно соответствующим протоколам.
 
Перечень основных лекарственных средств.

МНН Фармакотерапевтическая группа
Преднизолон глюкокортикостериоды
Азатиоприн иммунодепрессанты
Урсодезоксихолевая кислота препарат, влияющий на функции печени

 
Перечень дополнительных лекарственных средств

МНН Фармакотерапевтическая группа
Будесонид* глюкокортикостериоды
Мофетила микофенолат иммунодепрессанты селективные
Цефотаксим цефалоспорины III поколения
Цефтриаксон цефалоспорины III поколения
Ципрофлоксацин фторхинолоны
Офлоксацин фторхинолоны
Ацикловир противовирусный препарат
Ганцикловир противовирусный препарат
Пантопразол ингибитор протонной помпы
Эзомепразол ингибитор протонной помпы
Рабепразол ингибитор протонной помпы
Ранитидин Н2-гистаминоблокатор
Кальцитриол витамин D и его аналоги
Кальций д3 препараты кальция
Альфакальцидол Витамин D и его аналоги
Кальция карбонат + колекальциферол  
Кальция карбонат + кальция лактоглюконат  
Алендроновая кислота бисфосфонаты
Ибандроновая кислота бисфосфонаты

 
NB! *Применение препарата после регистрации в РК.
 
Показания для консультации специалистов:
·             при сочетании АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями, а также при развитии побочных эффектов ИСТ может потребоваться консультация ревматолога, гематолога, дерматолога, офтальмолога, эндокринолога, инфекциониста;
·             на стадии цирроза показана консультация хирурга-трансплантолога.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента

Клинические ситуации Объем обследования
Все пациенты ·       ФПП (как минимум АЛТ, АСТ, БИЛ, МНО, альбумин, общие глобулины/γ-глобулин) еженедельно в первые 6-8 недель ИСТ, далее – каждые 2-3 месяца
·       биопсия печени (верификация заболевания, его активности и тяжести; спустя 1 год после нормализации трансаминаз — гистологической ремиссии)
·       дерматологический мониторинг немеланомного рака кожи у пациентов на длительной ИСТ
ЦП ·       АФП + УЗИ каждые 6 месяцев (скрининг ГЦК)
Лечение КС ·       денситометрия позвоночника и бедренных костей перед началом терапии и далее ежегодно
·       офтальмологический осмотр (на предмет катаракты, глаукомы) периодически
·       ОАК, глюкоза крови – периодически
Лечение AZA ·       ОАК ежемесячно в период ИСТ
·       функциональные пробы почек – ежемесячно
·       при возможности – определение TPMT

 
Индикаторы эффективности лечения:
·             нормализация ФПП
·             отсутствие прогрессирования/ регрессия заболевания печени.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий