Гепатит при сепсисе

Гепатит при сепсисе

Терапевт — главная ›› Для врачей ›› Полезные материалы для ОРИТа ›› Раннее распознавание и лечение сепсиса: первые шесть часов

Твитнуть

Сепсис является осложнением тяжелой инфекции, характеризующийся системным воспалительным ответом. Смертность от сепсиса составляет 25-30%, смертность от септического шока достигает 40-70%. Клинические проявления сепсиса различны и зависят от его этиологии. Самая частая локализация инфекции — респираторный тракт, мочеполовая система, ЖКТ, кожные покровы и мягкие ткани. Лихорадка часто является первым проявлением сепсиса, пневмония — самая частая причина развития сепсиса. Ранняя целенаправленная терапия, распознавание сепсиса в пределах первых шести часов значительно значительно снижает внутрибольничную смертность от сепсиса. Начальная схема лечения включает в себя стабилизацию респираторных показателей и агрессивную инфузионную терапию. Если с помощью инфузионной терапии не удается восстановить адекватное среднее артериальное давление и перфузию органов, показана вазопрепрессорная терапия. Ранняя антибиотическая терапия улучшает клинический исход, ее следует начать в пределах одного часа после возникновения подозрения на наличие сепсиса. В некоторых случаях требуется переливание компонентов крови для коррекции коагулопатии и анемии и улучшения центральной венозной сатурации. Для поддержания уровня глюкозы в сыворотке ниже 180 мг/дл (10 ммоль/л) применяют инсулинотерапию. При отсутствии ответа на вазопрессоры назначение кортикостероидов в невысоких дозах может улучшить выживаемость. В целом улучшение исхода при сепсисе достигается своевременным применением лечебных протоколов с доказанной эффективностью.

Сепсис — жизнеугрожающий инфекционный воспалительный процесс и реакция иммунной системы на инфекцию. В США сепсис развивается более чем у 750 тыс человек ежегодно, встречаемость сепсиса составляет 3 случая на тысячу человек.1 Развитие фармакотерапии и поддерживающей терапии улучшило выживаемость, однако смертность остается на уровне 25-30% при тяжелом сепсисе и 40-70% при септическом шоке. Сепсис является причиной 20% внутри больничных смертей, что в США составляет 210 тыс. человек. — столько же умирают от инфарктов. 2,3

Клинические рекомендации

Рейтинг рекомендаций

Ссылки

У пациентов с септическим шоком лечение должно начинаться с инфузионной терапии

 

A

9,16,17

Вазопрессорная терапия у больных с сепсисом показана, если с помощью инфузионной терапии не удается восстановить среднее артериальное давление (выше 65 мм рт ст) или при продолжающейся гипоперфузии органов

 

B

9,23,25

Антибиотикотерапия должна быть начата в пределах одного часа после появления подозрения на сепсис

 

B

11, 23, 29, 31

Алгоритмы специализированной терапии сепсиса снижают смертность и должны быть введены в медицинских центрах.

A

15, 23, 39, 43

 

Определение сепсиса

Септический процесс подразделяется на переходящие в друг друга стадии воспалительного ответа на микроорганизмы: синдром системного воспалительного ответа, сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок 4,5 (табл. 16). Системный воспалительный синдром определяется при наличии двух из четырёх критериев (лихорадка, тахикардия, тахипноэ и лейкоцитоз или лейкопения). Этот синдром может встречаться и без наличия инфекций, например, при аутоиммунных процессах, васкулитах, панкреатите, ожогах, травме, после операций.6 Сепсис — это инфекция в ассоциации с системным воспалительным ответом, хотя надо отметить, что не все пациенты с сепсисом соответствуют критериям системного воспалительного ответа.

Табл 1. Определения патологий

Системный воспалительный ответ

Два или более из следующих критериев:

 

Температура тела > 38.5°C или < 35.0°C

 

ЧСС > 90 уд в мин

 

ЧДД > 20 дыханий в мин или артериальный уровень CO2 < 32 mm Hg или ИВЛ

 

Лейкоциты > 12,000/куб мм или < 4,000/куб мм или незрелые формы > 10%

Сепсис

Системный воспалительный ответ и доказанная инфекция (положительный посев или окраска по граму крови, мокроты, мочи или стерильной в норме биологической жидкости) или инфекционный очаг, определенный визуально (разрыв кишки со свободным воздухом или содержимым кишечника, обнаруженным во время операции, рана с гноем и тд)

 

Тяжелый сепсис

Сепсис и хотя бы один признак гипоперфузии или дисфункции органов:

 

Мраморная кожа

 

Время капиллярного наполнения ≥ 3 сек

 

Диурез < 0.5 мл/кг в течения часа или потребность в почечно-замещающей терапии

 

Лактат > 2 ммоль/л

 

Острые изменения ментального статуса или патологическая ЭЭГ

 

Тромбоциты < 100,000/мл или ДВС

 

Острое повреждение легких — острый респираторный дистресс синдром

 

Дисфункция сердца (эхокардиография)

Септический шок

Тяжелый сепсис и одно из:

 

Среднее системное артериальное давление < 60 mm Hg (< 80 mm Hg, если раньше была гипертензия) после 20–30 мл/кг крахмала или 40–60 мл/кг кристаллоида, или давление заклинивания лёгочной артерии 12-20 mm Hg

 

Потребность в допамине > 5 мкг/кг/мин или норадреналине или адреналине < 0.25 мкг/кг/мин, чтобы поддержать среднее артериальная давление выше 60 mm Hg (> 80 mm Hg, если раньше была гипертензия)

Рефракторный септический шок

Потребность в допамине > 15 мкг/кг/мин или норадреналине или адреналине > 0.25 мкг/кг/мин, чтобы поддержать среднее артериальная давление выше 60 mm Hg (> 80 mm Hg, если раньше была гипертензия)

Дифференциальный диагноз сепсиса

Сепсис следует дифференициировать с гиповолемией, острой кровопотерей, острой ТЭЛА, острым инфарктом миокарда, острым панкреатитом, реакцией на трансфузию, диабетическим кетоацидозом и надпочечниковой недостаточностью. 7

Этиология сепсиса

Патофизиология сепсиса включает в себя комплексное взаимодействие провоспалительных и антивоспалительных медиаторов в ответ на инвазию патогенов. Эти механизмы приводят к повреждению эндотелия, увеличению проницаемости сосудов, микрососудистой дисфункции, активации каскада коагуляции и нарушению оксигенации тканей — так формируется септический каскад.8

Чаще всего инфекция поражает респираторный тракт, мочеполовую систему, ЖКТ, кожу и мягкие ткани — более 80% случаев сепсиса начинается в перечисленных локализациях.6 Пневмония — самый частый инициатор сепсиса.1,9–11 Самый распространенный этилогический агент — бактерии (Грам-положительные бактерии ответственны за 30-50% случаев сепсиса)6, гораздо реже причинами сепсиса являются грибы, вирусы и паразиты.6

Факторы риска развития сепсиса

В группе риска находятся маленькие дети и пожилые. У больных старше 65 лет в 13 раз чаще возникает сепсис, риск смерти у них повышен вдвое вне зависимости от расы, пола, сопутствующих заболеваний и тяжести болезни.2 Дополнительные факторы риска включают: плохой нутритивный статус, хронический характер заболевания, иммуносупрессию, недавнее оперативное вмешательство или госпитализацию, наличие катетеров и другого инвазивного оборудования.

Клинические проявления сепсиса

Симптоматика сепсиса чрезвычайно разнообразна, часто диагноз удается поставить до того, как получены положительные результаты посевов. В некоторых случаях имеются симптомы и синдромы, позволяющие установить входные ворота сепсиса, в других случаях сепсис проявляется только гипоперфузией органов. Для диагностики сепсиса врач должен собрать анамнестическую, клиническую и лабораторную информацию, указывающую на инфекционный процесс и дисфункцию органов (табл 212). В целом, самые частые входные ворота сепсиса — респираторный тракт, хотя у больных старше 65 лет сепсис чаще начинается с инфекции мочеполовой системы.13

Таблица 2. Клинические проявления сепсиса и септического шока

Система или орган

Клинические проявления

Примечания

Сердечно-сосудистая

Холодная влажная кожа, гипотензия, плохое капиллярное наполнение, тахикардия

Шок возникает из-за перераспределения внутрисосудистого объёма и депрессии миокарда

 

 

У пациентов, у которых гипотензия является начальным проявлением сепсиса, смертность повышена вдвое

Конституциональное

Потливость, повышение Т, озноб, слабость, миалгии

Лихорадка — самое частое проявление сепсиса

Кожа

Абсцесс, целлюлит, экхимозы, петехии, некротизирующий фасциит, регионарный лимфанденит

Дифференциировать от прямой бактериальной инвазии, вторичной сыпи при сепсисе (ДВС), сыпи от васкулитов и микроэмболии (эндокардит)

Эндокринная система

Гипергликемия (сепсис-индуцированная резистентность к инсулину) или гипогликемия (редко)

У больных с сахарным диабетом гипергликемия может быть первым признаком инфекции

 

 

 

Клинически трудно распознать:

 

 

 

нарушение синтеза вазопрессина, снижение синтеза тиреоидных и тиреоид -стимулирующих гормонов. Нарушенная секреция кортизола

 

 

 

Нарушенное высвобождение гормона роста

 

 

 

 

 

 

 

 

ЖКТ

Боль в животе, снижение перистальтики, диаррея (с кровью или без), вздутие живота, ригидность живота, потеря крови в верхних этажах ЖКТ, рвота

Раннее использование диагностических методов визуализации

 

 

Подозрение на острый живот требует немедленной консультации хирурга. Большая потеря крови из ЖКТ при сепсисе встречается редко.

 

 

 

Мочеполовая система

Симптом поколачивания, дизурия, учащение мочеиспускания, боль внизу живота, пиурия, влагалищные выделения или кровотечения

Раннее использование диагностических методов визуализации для исключения обструкции и абсцесса почки

 

 

У беременных следует исключить отслойку плаценты и септический аборт

 

 

Если были недавние роды — исключить наличие остатков плодного яйца

 

Гематология

Анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения

 

Нейтропения встречается редко, чаще у пожилых пациентов и алкоголиков

 

 

 

Микроангиопатическая гемолитическая анемия присуща ДВС

Тромбоцитопения часто предшествует развитию ДВС

 

 

 

Печень

Коагулопатия, отклонения в лабораторных показателях, желтуха

Подобная клиническая картина может встречаться при ДВС

 

 

Нарушения коагуляции усиливают риск кровотечения

Неврология

Головная боль, нарушение ментального статуса (от лёгкой дезориентации до летаргии и комы)

У пожилых пациентов проявления могут заключиться всего лишь в небольшой тревожности и раздражительности

 

Лёгкие и дыхательные пути

Верхние дыхательные пути: дисфагия, лимфаденопатия, боль в горле, тризм

Уже на ранних этапах, при наличии факторов риска следует исключить ТЭЛА

 

 

Нижние дыхательные пути: патология при аускультации, гипокспия, кашель, боль при вдохе, одышка, тахипное, гипервентиляция

Острое повреждение лёгких и ОРДС являются поздними осложнениями, ИВЛ увеличивает риск кровотечения

Почки

Анурия, олигурия, осадок в моче (может указывать на острый канальцевый некроз)

Первичный инфекционный очаг может быть в мочеполовой системе. гипоперфузия может привести к дисфункции почек (острая почечная недостаточность)

 

Сбор анамнеза должен фокусироваться на жалобах, недавних операциях, основном заболевании, недавнем применении антибиотиков, путешествиях в другие страны. При осмотре особое внимание обращается на витальные показатели (наличие лихорадки, гипоксии, гипотензии), состояния кожи (фурункулы, карбункулы, язвочки, целлюлит, следы внутривенных вколов, экхимозы, петехии), лёгкие (тахипноэ, гипервентиляция, кашель, кровохарканье, хрипы, эгофония), ЖКТ (боль в животе, напряжение брюшной стенки, вялая перистальтика, понос), сердечно-сосудистая система (тахикардия, шумы), ЦНС (нарушение сознания).

Лихорадка — самое частое проявление сепсиса. Отсутствие лихорадки и гипотермия, вызванная сепсисом, чаще встречается у пожилых больных и у маленьких детей, ослабленных больных, алкоголиков, у больных с уремией.14 В 40% случаев презентацией сепсиса становится гипотензия.4 У пожилых больных сепсис может проявляться возбуждением или сонливостью. Во многих случаях у иммунокомпрометированных пациентов и у больных с нейтропенией входные ворота обнаружить трудно.

Раннее лечение сепсиса

Ранее лечение сепсиса требует стабилизации респираторных показателей. Все больные должны получать кислород. Если с помощью простой кислородотерапии не удается улучшить оксигенацию, требуется искуственная вентиляция. ИВЛ также применяют при угрожающей дыхательной недостаточности, и при необходимости защиты дыхательных путей. После стабилизации дыхания следует оценить состояние перфузии. Гипотензия говорит о неадекватной перфузии тканей. Клинически гипоперфузия проявляется нарушением сознания, олигурией или анурией, лактат-ацидозом, холодной влажной кожей.

После начальной респираторной стабилизации лечение состоит в инфузионной терапии, применении вазопрессоров, идентификации инфекции, быстрого назначения антибиотиков и удаления или дренирования источника инфекции (рис 115). При подозрении на острый живот или некротизирующую инфекцию необходимо консультация хирурга.

раннее лечение сепсиса

Ранняя целенаправленная терапия — схема лечения, применяемая в течение первых шести часов при возникновении подозрения на наличие сепсиса или септического шока. В проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании было проведено сравнение ранней целенаправленной терапии со стандарнтным лечением, в исследовании участвовали 263 отделения неотложной помощи, лечивших больных с сепсисом.16 Цели лечения были одинаковы в обеих группах: постановка центрального венозного катетера, обеспечение ЦВД на уровне 8-12 мм рт ст, среднего артериального давления на уровне не менее 65 мм рт ст, поддержание адекватного диуреза. Ранняя целенаправленная терапия отличалась от стандартной увеличение содержания переносимого кровью кислородора (переливание эритроцитарный массы) и сердечной сократимости (применение инотропов) с целью достижения сатурации центральной венозной крови выше 70%. В течение первых шести часов пациенты в группе ранней целенаправленной терапии по сравнению с группой стандартной терапии получили больше внутривенных растворов (5 против 3.5 литров), им чаще назначались инотропы (13.7% против 0.8%) и чаще переливалась эритроцитарная масса (64.1% против. 18.5%). По результатам исследования, в группе ранней целенаправленной терапии снизилась смертность до 30%, в группе стандартной терапии — 46%. Раннее вмешательство с целью нормализации центральной венозной сатурации и нормализации уровня лактата увеличило выживаемость у больных с тяжелым сепсисом (рис 216).

Мета-анализ количественных показателей с гемодинамическими конечными точками показал, что раннее начало интенсивной терапии значительно снижало смертность по сравнению с поздним началом реанимационных мероприятий (39% против. 64%).17

Протокол ранней целенаправленной терапии при сепсисе

раняя целенаправленная терапия сепсиса

Лабораторные и инструментальные исследования при сепсисе

Следует взять кровь на клинический анализ крови, основные биохимические показатели, уровень лактата, печёночных ферментов, коагулограмму и сделать общий анализ мочи. При подозрени на лёгочную инфекцию потребуется рентгенография грудной клетки и газы крови для оценки КЩС. Если есть вероятность ДВС требуется проверить уровень продуктов деградации фибрина, Д-димера и фибриногена. Биологические маркёры сепсиса (Ц-реативный белок, прокальцитонин, АЧТВ и интерлейкин-6) могут иметь диагностическое и прогностическое значение, хотя их практическое применение ограничено недостаточной стандартизацией. Рекомендуется взять посевы крови (два из периферических вен и по одному из каждого внутривенного катетера), посев мочи, посев стула (при наличии диарреи или если недавно применялись антибиотики), посевы мокроты, кожи и мягких тканей. Посевы крови отрицательны у 50-65% больных с сепсисом. 18 Посевы суставной, плевральной, спинномозговой, перитонеальной жидкости берут при наличии клинических показаний. П ри наличии шума в сердце или при указаниях на внутривенное введение наркотиков в анамнезе для исключения эндокардита применяют эхокардиографию. Подозрение на ТЭЛА требует КТ-ангиографии, подозрение на инфекцию в брюшной полости или в малом тазу — КТ соответствующих областей. Абсцесс почки и осложнённый пиелонефрит возможно визуализировать с помощью УЗИ. При нарушении сознания для исключения внутричерепного кровоизлияния, абсцесса и опухоли назначают КТ головного мозга.

Начальная инфузионная терапия при сепсисе

Наибольшим приоритетом в лечении сепсиса обладает установление сосудистого доступа и инфузионная терапия. Гиповолемия, депрессия миокарда и гипоперфузия (все то, что составляет «дистрибутивный шок») приводит к гипотензии, которая является главным фактором заболеваемости и смертности у больных с сепсисом. При постановке диагноза «сепсис» инфузионная терапия должна быть начата как можно скорее.9,16,17 Задержка с началом инфузионной терапии усугубляет гипоксию тканей и приводит к развитию полиорганной недостаточности. Для инфузии обычно используют изотонические кристаллоиды, использование коллоидных растворов не показало преимуществ по частоте развития отёка лёгких, по смертности и по продолжительности госпитализации.19,20

Объём инфузионной терапии обычно определяется эмпирически, многие доктора для ориентировочного определения объёма вводимой жидкости измеряют центральное венозное давление. Было однако показано, что спустя 12 часов после начала инфузионной терапии ЦВД плохо прогнозирует гемодинамический ответ на инфузию.21 Для прогнозирования ответа на инфузию используют мониторы, регистрирующие изменения формы артериальной волны.22 Начальная цель инфузионной терапии — оптимизировать внутрисосудистый объем, при этом центральное венозное давление должно быть 8-12 мм рт ст, или 12-15 мм рт ст у больных на искусственной вентиляции.16,23 Инфузионную терапию начинают с болюсов 20 мл на кг веса больного, вводимых в течение 30 мин или быстрее. Степень выраженности гиповолемии служит ориентировкой для дальнейшей инфузии, которую следует проводить дробно по 500 мл. В среднем объём вводимой жидкости в двух признанных исследованиях сепсиса составил 5 литров в первые 6 часов и 6.3 литра за 12 часов.16,24 Ответ на инфузию после 12 часов лечения оценивается по динамике артериального давления, перфузии тканей и по диурезу. Оптимальная выживаемость достигается при положительном балансе жидкости (объём введенной жидкости минус диурез) в 3-4 литра через 12 часов лечения.24

Вазопрессорная терапия при сепсисе

Вазопрессорная поддержка рекомендуется в том случае, если с помощью внутривенной инфузии не удается восстановить адекватное артериальное давление и перфузию органов. Среднее артериальное давление следует поддерживать выше 65 мм рт ст. В качестве препаратов первой линии при лечении септического шока рекомендуют допамин и норадреналин.9,23,25 В рандомизированном контролируемом исследовании с числом пациентов=1679 сравнивали допамин с норадреналином, клинически значимой разницы в смертности через 28 дней отмечено не было, хотя эпизоды аритмии чаще встречались в группе допамина.26 При септическом шоке большинство экспертов предпочитают норадреналин допамину. Добавление вазопрессина в низких дозах к норадреналину создает синергетический эффект, но не улучшают 28-дневную смертность у больных с тяжелым септическим шоком.27

Использование допамина в низких дозах для поддержания функции почек или для лечения почечной недостаточности в настоящее время не рекомендуется. В мета-анализе не было показано ни снижения смертности, ни предотвращения острой почечной недостаточности, ни снижения потебности в диализе.28

Антибиотикотерапия при сепсисе

Ранняя, правильно подобранная антибиотикотерапия улучшает клинический исход сепсиса. Согласно рекомендациям антибиотикотерапия должна быть начата в течение часа при возникновении подозрения на наличие сепсиса.11,23 При септическом шоке начало антибиотикотерапии в течение часа улучшает выживаемость, с каждым часом задержки выживаемость снижается на 8%.29

Эмпирическая антибиотикотерапия подбирается на основании наиболее вероятного патогена, клинического контекста (внебольничный или больничный источник), недавнее применение антибиотиков, локальной резистентности (табл. 330). Эмпирическая антибиотикотерапия после идентификации микроорганизма может быть подкорректирована или сужена, чтобы снизить риск развития резистентности и суперинфекции.

В 2010 г был проведен мета-анализ, в котором комбинированная антибиотикотерапия сравнивалась с монотерапией, было обнаружено, что комбинированная антибиотикотерапия улучшает выживаемость и улучшает клинический ответ у больных в септическом шоке.31 У гемодинамически стабильных больных комбинационная антибиотикотерапия по сравнению с монотерапией не давала преимуществ в выживаемости.31 Если есть риск бактеремии Pseudomonas aeruginosa, рекомендуется комбинированная антипсевдомонозная терапия.9

Эмпирическая антибиотикотерапия при сепсисе

Источник сепсиса

Антибиотики

Примечания

Внебольничная пневмония

Ванкомицин,* 1 гр 2 р/сут; левофлоксацин,† 750 мг 1 р/д, цефтриаксон 2 гр каждые 24 ч

Провести оценку плеврального выпота, дренировать эпиему, если таковая есть.

При подозрении на эндокардит с септической эмболией (напр., у в/в наркоманов) выполнить Эхо-КГ

Внутрибрюшная инфекция или инфекция малого таза

Пиперациллин/тазобактам,‡ 4.5 гр каждые 8 часов плюс гентамицин § 7 мг/кг каждые 24 ч

Показана консультация хирурга, чтобы рассмотреть вопрос об оперативном лечении (открытая операция или чрезкожное дренирование)

Менингит

Ванкомицин 1 гр каждые 12 ч, плюс цефтриаксон 2 гр каждые 12 ч (или ампициллин 2 гр каждые 4 ч иммунокомпромет. больным или больным старше 50 лет), дексаметазон 10 в/в каждые 6 ч

При подозрении на герпес-энцефалит (нарушение ментального статуса, фокальные неврологические нарушения) — ацикловир 10 мг/кг каждые 8 ч

Инфекции кожи, мягких тканей и некротизирующая инфекция

Ванкомицин,|| 1 гр каждые 12 ч; пиперациллин/тазобактам,‡ 4.5 гр каждые 8 ч; клиндамицин,|| 900 каждые 8 ч

При подозрении на некротизирующую инфекцию показана срочная консультация хирурга для решения вопроса о хирургической обработке

 

Инфекции мочевых путей

Пиперациллин/тазобактам 4.5 гр каждые 8 ч и гентамицин 7 мг/кг каждые 24 ч

Для осложненных инфекций, вызванных Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus (непродуцентами нитрита), предпочтительнее пиперациллин/тазобактам и аминогликозиды

Если положительный нитрит-тест или по окраске по Граму подозревается Enterobacteriaceae вместо гентамицина можно назначить фторхинолоны или цефалоспорины 3-4 поколений. Для исключения обструкции срочно провести визуализацию мочевыводящих путей

 

 

 

Неизвестный источник

Ванкомицин,* 1 гр каждые 12 ч; левофлоксацин,§ 750 мг каждые 24 ч ; и цефтриаксон,§ 2 гр каждые 24 ч

Показан поиск источника инфекции (физикальный осмотр, рентген грудной клетки, УЗИ, анализ мочи, далее, если не найден источник — КТ брюшной полости и малого таза)

 

Примечание: Дозировки указаны для взрослых с примерным весом 70 кг с нормальной функцией почек и печени

 

* — Рассмотреть вопрос о назначении антистафилококкового полусинтетического пенициллина (напр., нафциллина), можно использовать даптомицин («Кубицин»), но не для пневмонии

†—Можно заменить на моксифлоксацин («Авелокс»)

‡—Можно заменить на имипенем/циластатин («Тиенам») или меропенем («Меронем»)

§— Можно заменить на грам-отрицательные препараты из разных классов, включая пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, азтреонам, имипенем/циластатин, меропенем, ципрофлоксацин или аминогликозид. Пациентам после недавней госпитализации или со сниженным иммунитетом вместо цефтриаксона назначают антисинегнойный грам-отрицательный антибиотик

||—Можно заменить на линезолид («Зивокс»)

Дальнейшее лечение сепсиса

Выживание при сепсисе продолжает зависеть от раннего распознавания и начала лечения тяжелого сепсиса и септического шока. В таблице 4 показаны дополнительные методы я, направленные на улучшение выжвания.16,23,26,32–37 Появление новых методов лечения привело к введению новых рекомендаций, в которых описывается шести-часовой алгоритм лечения.15,23,38 В алгоритм включены: мониторирование центрального венозного давления и центральной венозной сатурации в течение двух часов, введение антибиотиков широкого спектра в течение четырёх часов, а предпочитетельнее в течение часа, ранняя целенаправленная терапия в течение шести часов, мониторирование клиренса лактата. Если пациентам, поступающим в приёмное отделение с сепсисом, до перевода в реанимацию удаётся выполнить весь рекомендованный алгоритм, то госпитальная смертность у них снижается в сравнении с теми, у кого данный алгоритм выполнить не удаётся (21% против 40%).39

Дальнейшее лечение больных с тяжелым сепсисом

Лечение

Клиническое применение

Доказательства

Примечаня

Бикарбонат натрия

Для улучшения гемодинамики обычно не рекомендуется

Не рекомендуется больным с гипоперфузионно -обусловленным лактат-ацидозом при pH ≥ 7.1523

Может привести перегрузке натрием и повышению уровня лактата

 

Трансфузии

Эритроцитарная масса

Рекомендуется для поддержания гематокрита ≥ 30% , если центральная венозная сатурация < 70%, после восстановления среднего артериального давления

Трансфузия на раннем этапе лечения сепсиса является частью ранней целенаправленной терапии и ассоциируется с улучшением исхода16

Исследования выживаемости на поздних этапах лечения не выявили значимой разницы в выживаемости при рестриктивной политике переливания (гемоглобин < 70 г/л g) и либеральной политике (гемоглобин < 100 г/л)32

Тромбоциты

Переливают, если тромбоциты < 5 × 103 /мкл (5 × 10^9 /л) даже если нет кровотечения, или если тромбоциты = 5 — 30 × 10^3 /мкл (5 — 30 × 10^9 /л) при значимом риске кровотечения

 

Падение числа тромбоцитов на 30% ассоциировано с увеличением смертности

Тромбоцитопения ассоциируется с ДВС, кровотечением и потребностью в трансфузии33

Кортикостероиды

Возможно назначить больных в септическом шоке, не отвечающим на вазопрессоры и инфузионную терапию*

Гидрокортизон по сравнению с плацебо не снижает смертность34

Кампания «выживание при сепсисе» снизила класс рекомендаций для кортикостероидов с «сильного» на «слабый»23

Профилактика глубокого венозного тромбоза

Использовать низкие дозы нефракционного гепарина или низкомолекулярного гепарина, если нет противопоказаний

 

Несколько исследований показали снижение частоты тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии при использовании профилактики23

Если есть противопоказания к применению гепаринов, следует использовать механические приспособления. У пациентов очень высокого риска низкомолекулярные гепарины предпочтительнее нефракционного гепарина

 

Контроль гликемии

В/в инсулин с целью поддержания уровня глюкозы ниже 10 ммоль/л, целевой уровень глюкозы — 8.3 ммоль/л

 

Интенсивный контроль глюкозы (глюкоза ниже 8.3 ммоль/л) не даёт преимуществ по сравнению с обычным режимом контроля глюкозы35,36

Гипергликемия индуцирует апоптоз, ишемию, замедляет заживление. Гипергликемии следует избегать у больных с сепсисом, тк она способствует появлению побочных эффектов и увеличивает риск смертности

 

Профилактика стрессовых язв

Для пациентов с тромбоцитопенией и пациентов на ИВЛ

Снижение частоты клинически значимых ЖКТ кровотечений

 

Значимой разницы между ингибиторами протонной помпы ингибиторами H2 гистаминовых рецепторов по частоте развития ЖКТ кровотечений, пневмонии и смертности в отделениях реанимации нет37

Вазопрессорная терапия

Норадреналин† и допамин‡ являются предочитаемыми вазопрессорами при гипотензии, не корректируемой инфузией

Значимой разницы в смертности между допамином и норадреналином не выявлено26

Главное показание для использования инотропных агентов§ — гипотензия при миокардиальной депрессии

 

 

*—50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч

†— Норадреналин титруют в дозировке 2-20 мкг/кг/мин, чтобы поддерживать среднее артериалное давление ≥ 65 мм рт ст

‡—Допамин титруют в дозировке 5-20 мкг/кг/мин, чтобы поддерживать среднее артериалное давление ≥ 65 мм рт ст

§— Добутамин титруют в дозе 2.5-20 мкг/кг/мин для достижения венозной сатурации≥ 70%.

Помимо ранней целенаправленной терапии, существуют другие методы лечения, направленные на улучшение исхода. В рандомизированных контролируемых исследованиях снижение смертности при сепсисе было достигнуто с помощью низкодозовой стероидной терапии, обычным (т.е. неинтенсивным) контролем гликемии — уровень глюкозы ниже 10 ммоль/л и использованием низких дыхательных объемов у больных на ИВЛ.16,23,34–36,40 Трансфузионная терапия рекомендуется всем больным с уровнем гемоглобина меньше чем 70 г/л. Цель трансфузии — уровень гемоглобина 70-90 г/л, при ранней целенаправленной терапии у больных с центральной венозной сатурацией ниже 70% гематокрит поддерживают на уровне 30% или выше.16,23 Дротрекогин альфа («Ксигрис») хоть и рассматривался сначала как эффективный при сепсисе препарат, в октябре 2011 г был отозван с рынка, т.к. исследования не показали улучшения выживаемости при его применении.41

От сепсиса умирают не меньше больных, чем от инфаркта миокарда.

Перспективы лечения сепсиса

Обзоры медицинских центров, использующих раннюю целенаправленную терапию, показывают 45% снижение относительного риска смертности.42 Проспективные исследования показывают, что использование стандартных схем назначений убыстряет назначение инфузионной терапии и антибиотикотерапии, что приводит к снижению смертности в 28-дневный период (с 48% до 30%).43

Прогноз при сепсисе

Пациенты, пережившие сепсис, вне зависимости от его тяжести, подвержены большей смертности после выписки. Годовая смертность после перенесённого тяжелого сепсиса и после выписки составляет 7-43%. У переживших сепсис больных отмечается посттравматическое стрессовое расстройство, когнитивная дисфункция, физическая инвалидность и персистирующая дыхательная недостаточность.45

 

Список литературы

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;29(7):1303–1310.

2. Martin GS, Mannino DM, Moss M. The effect of age on the development and outcome of adult sepsis. Crit Care Med. 2006;34(1):15–21.

3. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007;335(7625):879–883.

4. Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Definitions, epidemiology, and clinical manifestations. Crit Care Clin. 2000;16(2):179–192.

5. Vincent JL, Korkut HA. Defining sepsis Clin Chest Med. 2008;29(4):585–590, vii.

6. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet. 2005;365 (9453):63–78.

7. Cunha BA. Sepsis and septic shock: selection of empiric antimicrobial therapy. Crit Care Clin. 2008;24(2):313–334, ix.

8. Russell JA. Management of sepsis [published correction appears in N Engl J Med. 2006;355(21):2267]. N Engl J Med. 2006;355(16):1699–1713.

9. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al.; Emergency Department Sepsis Education Program and Strategies to Improve Survival (ED-SEPSIS) Working Group. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48(1):28–54.

10. Laterre PF, Garber G, Levy H, et al.; PROWESS Clinical Evaluation Committee. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: data from the PROWESS study. Crit Care Med. 2005;33(5):952–961.

11. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med. 2010;38(4):1045–1053.

12. Harris RL, Musher DM, Bloom K, et al. Manifestations of sepsis. Arch Intern Med. 1987;147(11):1895–1906.

13. Mylotte JM, Tayara A, Goodnough S. Epidemiology of bloodstream infection in nursing home residents: evaluation in a large cohort from multiple homes. Clin Infect Dis. 2002;35(12):1484–1490.

14. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348(2):138–150.

15. Rivers EP, Ahrens T. Improving outcomes for severe sepsis and septic shock: tools for early identification of at-risk patients and treatment protocol implementation. Crit Care Clin. 2008;24(3 suppl):S1–S47.

16. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368–1377.

17. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al.; Emergency Medicine Shock Research Network Investigators. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med. 2008;36(10):2734–2739.

18. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348(16):1546–1554.

19. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999;27(1):200–210.

20. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247–2256.

21. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest. 2008;134(1):172–178.

22. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009;37(9):2642–2647.

23. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 [published correction appears in Intensive Care Med. 2008;34(4):783–785]. Intensive Care Med. 2008;34(1):17–60.

24. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011;39(2):259–265.

25. Hollenberg SM. Vasopressor support in septic shock. Chest. 2007;132(5):1678–1687.

26. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al.; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779–789.

27. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al.; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877–887.

28. Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001;29(8):1526–1531.

29. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589–1596.

30. Talan DA, Moran GJ, Abrahamian FM. Severe sepsis and septic shock in the emergency department. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(1):1–31v.

31. Kumar A, Safdar N, Kethireddy S, Chateau D. A survival benefit of combination antibiotic therapy for serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent only on the risk of death: a meta-analytic/meta-regression study. Crit Care Med. 2010;38(8):1651–1664.

32. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group [published correction appears in N Engl J Med. 1999;340(13):1056]. N Engl J Med. 1999;340(6):409–417.

33. Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick C, Hahn EG. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med. 2002;30(8):1765–1771.

34. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al.; CORTICUS Study Group. Hydro-cortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(2):111–124.

35. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009;180(8):821–827.

36. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283–1297.

37. Lin PC, Chang CH, Hsu PI, Tseng PL, Huang YB. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2010;38(4):1197–1205.

38. Suffredini AF, Munford RS. Novel therapies for septic shock over the past 4 decades. JAMA. 2011;306(2):194–199.

39. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007;35(4):1105–1112.

40. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342(18):1301–1308.

41. U.S. Food and Drug Administration. The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program. Xigris [drotrecogin alfa (activated)]: market withdrawal—failure to show survival benefit. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm277143.htm. Accessed January 5, 2012.

42. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited: concepts, controversies, and contemporary findings. Chest. 2006;130(5):1579–1595.

43. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med. 2006;34(11):2707–2713.

44. Pitts L, Sims T, Wenske-Mullinax E, Simpson S. The Kansas Sepsis Project: using CME and MOC to drive rural performance improvement. Chest. 2011;140(4_meetingabstracts):325A.http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1046239. Accessed June 10, 2013.

45. Winters BD, Eberlein M, Leung J, Needham DM, Pronovost PJ, Sevransky JE. Long-term mortality and quality of life in sepsis: a systematic review. Crit Care Med. 2010;38(5):1276–1283.

 

Источник: http://www.aafp.org/afp/2013/0701/p44.html (переведено с сокращениями)


comments powered by

Источник: drloginov.ru


Добавить комментарий