Гепатит с и трансплантация печени в

Гепатит с и трансплантация печени в

Северо-Восточный Федеральный университет им. М. К. Аммосова, г. Якутск; Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

В Республике Саха (Якутия) с высокой частотой регистрируются хронические вирусные гепатиты В, С и D, а также их отдаленные неблагоприятные исходы. Несмотря на сохраняющийся риск инфицирова — ния трансплантанта в послеоперационном периоде, трансплантация печени является единственным методом лечения таких пациентов. Трансплантация печени от живого родственного донора значительно сокращает время пребывания реципиента в «листе ожидания».

Ключевые слова: вирусный гепатит, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, трансплантация.

Введение

Проблема гемоконтактных вирусных гепати — тов на сегодняшний день актуальна, что объяс — няется повсеместным распространением хро — нических форм заболеваний и их значимой ро — лью в формировании неблагоприятных исходов (цирроз и рак), а также преимущественным рас — пространением среди лиц молодого возраста [3, 9]. Учитывая широкую распространенность хронических вирусных гепатитов В, С и D, неук — лонно растет число пациентов с циррозом пе — чени вирусной этиологии в «листах ожидания» (ЛО) [8]. Трансплантация печени (ТП) в мире в последние два десятилетия из революцион — ного способа лечения больных с терминальны — ми стадиями болезней печени стала распрост — раненным видом помощи таким пациентам [4,

6, 7].

Республика Саха (Якутия) [РС(Я)] считается гиперэндемичным регионом Российской Феде — рации по распространенности гемоконтактных вирусных гепатитов В, С и D [1, 2, 10, 11] и, на — ряду с Бурятией, Тывой и Тюменской областью, входит в число регионов России с максималь — ными показателями заболеваемости раком пе — чени. РС(Я) по уровню заболеваемости первич — ным раком печени (ПРП) среди мужского насе — ления (22,1 0/0000) занимает 5-ю ранговую по- зицию в мире после Зимбабве – 27,9 0/0000 и отдельных провинций стран Юго-Восточной Азии: Южной Кореи (г. Сеул – 46,5 0/0000), Вьет — нама (г. Хо-Ши-Мин – 27,1 0/0000) и Китая (г. Шанхай – 23,3 0/0000), среди женского насе-

ления (10,2 0/0000) – 3-ю после Южной Кореи (г. Сеул – 13,2 0 /0000) и Зимбабве – (11,6 0/0000) [2, 11].

Медико-биологические и социально-психологические проблемы 19

Согласно данным Российского научного цен — тра радиологии и хирургических технологий, вирусные гепатиты занимают I место среди показаний к ТП, что определяет необходимость разработки диагностических алгоритмов под — готовки больных с циррозом и раком печени к ТП.

Цель исследования – на основе анализа кли- нико-эпидемиологических данных у больных с хроническими вирусными гепатитами с цирро — зом и первичным раком печени, разработать алгоритмы проведения трансплантации печени пациентам в РС (Я).

Материалы и методы

Исследования основаны на изучении дина — мики многолетней заболеваемости вирусными гепатитами В, С и D и их исходов среди населе — ния РС(Я) за период с 1996 по 2011 г. В работе использованы материалы официальной стати- стики Территориального управления Роспот — ребнадзора РС(Я), данные Якутского республи — канского онкологического диспансера и отде — ления вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы, изучены выписные справки пациентов, которым была проведена ТП в Федеральном научном центре трансплантоло — гии и искусственных органов им. В. И. Шумако — ва и в Федеральном медицинском биофизиче — ском центре им. А. И. Бурназяна.

Больным проводился комплекс общеклини — ческих, серологических и молекулярно-биоло — гических исследований для выявления марке- ров вирусных гепатитов В (HВsAg, HBеAg, анти — HBcorIgG, ДНК-HBV), С (анти-НСV) и D (aнти — НDV, РНК-НDV).

Результаты и их анализ

Под наблюдением в отделении вирусных ге — патитов Якутской городской клинической боль — ницы находились 2700 пациентов с хрониче- скими формами вирусных гепатитов, из них

1712 больных – с хроническими гепатитами (ХГ) и 988 больных – с циррозом печени (ЦП). Сре — ди больных преобладали лица коренной нацио- нальности (67,8 %). За период наблюдения в структуре хронических вирусных гепатитов пре — обладали в 45 % случаев больные с хроническим гепатитом В (ХГВ), лица с хроническим гепати — том С (ХГС) составили 26,3 %, и доля больных с хроническим гепатитом D (ХГD) в структуре гос — питализированной заболеваемости хрониче — скими гепатитами была равна 23,4 %. В группе больных с циррозом печени наибольший удель — ный вес имели пациенты с ХГD в цирротической стадии – 35,3 % (рис. 1).

Рис. 1. Нозологическая структура госпитализированной

заболеваемости ХГ и ЦП вирусной этиологии.

Доля микст-гепатита в структуре хрониче — ских гепатитов составила 5,3 %, а среди цирро — зов печени – 9,1 %. Основная доля больных с хроническими гепатитами была в возрасте до

29 лет (54,3 %), при этом в 12 % случаев диаг — ностирована цирротическая стадия заболева — ния. У лиц в возрасте 40–49 лет и старше в ос- новном наблюдался цирроз печени (рис. 2).

При сопоставлении показателей заболевае — мости раком печени населения РС(Я) и РФ за период 1996–2010 гг. выявлено их превышение в 4–5 раз по сравнению с соответствующими показателями на территории РФ (рис. 3).

Анализ распространенности поверхностно — го антигена вируса гепатита В (HВsAg) по ме — дико-географическим зонам Якутии представ — лен в табл. 1. Достоверно значимые интенсив — ные показатели были отмечены в заполярной зоне – (182,2 ± 13,5) 0/0000 и крупных городах –

(127,2 ± 11,3) 0/0000, значения которых в 1,8 и

1,2 раза, соответственно, превышали средне-

республиканское значение – (100,8 ± 10,0)0/0000,

Рис. 2. Распределение больных с ХГ и ЦП по возрасту.

20 Медико-биологические и социально-психологические проблемы

Рис. 3. Показатели заболеваемости первичным раком печени населения РС(Я) и РФ в период с 1996 по 2010 г.

(на 100 тыс. населения).

однако уровень распространенности HBsAg в крупных городах не имел достоверных разли — чий по сравнению со среднереспубликанским показателем. Средний уровень носительства наблюдали в центральной и западной Якутии – (61,3 ± 7,8) и (51,4 ± 7,1) 0/0000 соответственно. Низкие показатели носительства зарегистриро — ваны в зоне южной Якутии – (25,1 ± 5,0) 0/0000, где его уровень в 4 раза был ниже среднерес — публиканского показателя.

Распространенность носительства антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) по медико-геогра — фическим зонам имела неравномерный харак — тер (табл. 2). Высокие показатели были отмече — ны в крупных городах – (119,2 ± 10,9) 0/0000, ко-

торые в 1,7 раза превосходили среднереспуб-

ликанское значение – (70,3 ± 84,0) 0/0000. Вы — шеизложенное также можно объяснить недоста — точным обеспечением иммунологическими те — стами для диагностики вирусных гепатитов, что косвенно подтверждается достаточно высоким уровнем регистрации случаев носительства ан — тител к вирусу гепатита С среди населения круп — ных городов РС(Я). Среди населения остальных зон показатели были статистически ниже сред — нереспубликанского, а в западной Якутии он со — ставил (3,2 ± 1,8) 0/0000, что более чем в 21,9 раза ниже среднего показателя по республике. Исключение составила заполярная зона Якутии, где показатели выявляемости антител к ВГС – (44,0 ± 6,6) 0/0000 не отличались достоверно по отношению к среднереспубликанским данным – (70,3 ± 8,5) 0/0000.

Такой разброс регистрации показателей в некоторых сельских зонах РС(Я) можно объяс — нить нерегулярным использованием иммуноло- гических тестов для верификации вирусного гепатита, о чем свидетельствует высокий уро-

вень регистрации случаев носительства антител к вирусу гепатита С среди населения крупных городов РС(Я).

В разных медико-географических зонах ре — гистрация носительства HВsAg и анти-HCV за — висит от качества серологической верификации вирусных гепатитов и уровня проведения лечеб — но-профилактических мероприятий в городах и сельской местности. В отдельные годы высо — кую частоту выявляемости носительства гепа — тита В среди населения республики можно объяснить проведением скрининговых иссле — дований выездными медицинскими экспедици — ями и открытием новых иммунологических ла — бораторий в районах республики.

Результаты сравнительного анализа заболе — ваемости первичным раком печени с 2001 по

2010 г. по выделенным 6 медико-географиче — ским зонам республики показали (см. табл. 1), что высокие данные заболеваемости в популя — ции регистрировались в зоне центральной Яку — тии, которые существенно (в 1,7 раза) превы — шали среднее республиканское значение – (23,2 ± 4,8) против (13,8 ± 3,7) 0/0000 (р < 0,05).

Статистически значимая более высокая забо-

леваемость раком печени наблюдалась в зонах западной – (19,7 ± 4,4) 0/0000 и заполярной – (16,1 ± 4,2) 0/0000 РС(Я). Низкие показатели за — болеваемости раком печени зарегистрирова — ны в восточной зоне – (5,5 ± 2,4) 0/0000 и у жите — лей крупных городов – (10,4 ± 3,2) 0/0000, юж — ной зоне – (8,1 ± 2,9) 0/0000 (р < 0,05) РС(Я).

Основную долю заболевших составили лица коренной национальности – 70,8 %. Среди жи — телей сельской местности рак печени был обна — ружен в 50,6 % случаев.

Ухудшение течения болезни и высокую сте — пень хронизации при гепатите В вызывает при-

Медико-биологические и социально-психологические проблемы 21

соединение инфекции, вызванной вирусом ге — патита D. Хроническое течение гепатита D отли — чается агрессивностью и приводит к циррозу печени значительно раньше, чем гепатит В. Проведенные ранее исследования показали исключительно высокую частоту обнаружения антител к вирусу гепатита D в разных районах РС(Я) – от 17,0 до 31,7 % [1].

Как представлено в табл. 2, на основании данных серологических и молекулярно-биоло — гических исследований, пациенты с хрониче — скими вирусными гепатитами в стадии ПРП (n =

354) распределены на 3 группы: больные с ХГВ –

68 человек (19,2 %); ХГD – 143 человека (40,4 %)

и ХГС – 143 (40,4 %).

Среди этих больных выявлено 53 случая ПРП,

95 % доверительный интервал, рассчитанный на основе углового преобразования Фишера, со — ставил 11,2–18,9 %. Частота развития рака пе — чени при ХГD составила 18,9 % и достоверно (р < 0,05) выше, чем при ХГВ и ХГС, 14,7 и 11,2 % соответственно. Всего было выявлено 24 слу — чая репликации вирусов, что составило 45,3 %.

95 % доверительный интервал, рассчитанный на основе углового преобразования Фишера, со — ставил 32,2–58,7 %.

Репликативная активность хронических гепа — титов при первичном раке печени наблюдалась чаще при ХГD – 55,6 %, что достоверно (р < 0,05) выше частоты репликации при ХГВ и ХГС и со — ставляло 40 и 31,2 % соответственно.

Изучение возрастных групп больных с ХГВ с раком печени представлено на рис. 4. Высокая частота рака печени была отмечена у больных с

ХГD в возрасте 40–49 лет (52,5 %), при ХГВ –

50–59 лет (38,2 %) и у пациентов с ХГС – в воз — растной группе 60–69 лет (53,8 %).

Как ранее нами было показано, у больных с первичным раком печени частота выявления РНК и ДНК вирусов гепатита составляет при ге — патите В и D: при микст — репликации – 35,3 %, монорепликации HDV – 64,7 %, при ХГВ с ПРП –

76,9 %, и при ХГС в 100 % выявлялась реплика — тивная активность вируса гепатита С [2, 11].

В приводимом ниже клиническом наблюде — нии представлено прогрессирующее течение рака печени в исходе ХГD в цирротической ста — дии с микст-репликацией HBV и HDV за корот — кий период времени. Из анамнеза известно, что в течение 1 года после установления диагноза цирроз печени у больного не наблюдался, при последующих госпитализациях в районную больницу с жалобами на боли в животе не было проведено в полном объеме лабораторно-ин — струментальное обследование, соответственно, не была назначена противовирусная терапия. Диагноз рака печени был установлен впервые в терминальной стадии заболевания и завершил — ся летальным исходом.

 

Больной А., 20 лет, саха, студент, в 3-летнем возрасте перенес желтушную форму острого ви — русного гепатита В. Во время прохождения меди — цинского осмотра при поступлении в вуз в 2004 г. был выявлен HBsAg. На основании дальнейшего обследования [наличие HBsAg, aнти-HDV, при фиб — рогастродуоденоскопии (ФГДС) выявлены варикоз- но-расширенные вены пищевода I–II степени, уль — тразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – диффузные изменение паренхимы пе — чени] установлен диагноз ХГD в стадии компен-

сированного цирроза печени, определена II группа инвалидности. Из анамнеза: в семье брат и родители страдают ХГD. В 2005 г. больной за медицинской помощью не обращался. В марте 2006 г. госпитализирован в инфекцион — ное отделение района в связи с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита. Через 2 мес повторно был госпитализирован по поводу обострения заболевания – у пациента

22 Медико-биологические и социально-психологические проблемы

Рис. 4. Распределение больных с ХГВ с раком печени по возрасту

(n = 354).

появились распирающие боли в области правого

80×90 мм, сливающиеся друг с дру — гом, преимущественно располагаю — щиеся в SV–VII–VIII, накопление контра — ста неравномерное, сосудистый ри — сунок хаотичный. В узлах прослежи — вались разнокалиберные артериаль — ные и венозные сосуды, патологиче- ские узлы распространялись на об — ласть портальных ворот печени. Внут- рипеченочный сегмент нижней полой вены резко сужен, внепеченочный от — дел воротной вены шириной 1,4 см. В воротах печени портальная вена не определялась, имелся дефект контра — стирования на уровне деления ворот-

подреберья после физической нагрузки. Со слов больного, в августе был повторный приступ болей в правом подреберье, которые купировал самосто — ятельно приемом обезболивающих препаратов. Больной поступил 9 сентября 2006 г. в отделение вирусных гепатитов Якутской городской клиниче — ской больницы с ухудшением состояния в виде на — растания слабости, сонливости, беспокоили боли в животе распирающего характера, одышка, пери — одически носовые кровотечения, потемнение цве — та мочи и потеря массы тела. При поступлении общее состояние тяжелое, в сознании, адинами — чен, кожные покровы бледные с желтушным оттен — ком, астенического телосложения, телеангиоэкта — зии на спине, плечах, выраженная пальмарная эри — тема, иктеричность склер. Живот вздут, печень уве — личена в размере, по Курлову 19x15x11 см, повер — хность бугристая, плотной консистенции, размер селезенки 13×6 см, диурез адекватный, стул регу — лярный, оформленный. При вирусологическом те- стировании выявлены HBsAg, HBеAg, aнти-HDV, ДНК-HBV, РНК-НDV. В динамике отмечено ухудше — ние самочувствия и клинико-лабораторных пока — зателей в виде нарастания анемии (Hb 110–82–

68 г/л), тромбоцитопении (тромбоциты 138–124–

112 ·109/л), увеличения скорости оседания эрит — роцитов (СОЭ) 20–25–32 мм/ч, гипертрансамина — земии [аланинаминотрансфераза (АЛТ) 191–233,4–

162,3 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ)

650,2–697,1–741,5 ЕД/л], при этом уровень АСТ пре — обладал над уровнем АЛТ, увеличения уровня би — лирубина за счет прямой фракции (17,9–26,4–

28,8 мкмоль/л), нарушения белково-синтетической функции печени (альбумин 30–30–29 г/л), признаков холестаза (щелочная фосфатаза 1072–864 ЕД/л), гипогликемии (сахар крови 3,2–2,05 ммоль/л), сни — жения протромбинового индекса (60–54 %), выявле — но повышение уровня a-фетопротеина – 690 МЕ/л. По данным ФГДС – варикозно-расширенные вены

пищевода II–III степени, по УЗИ органов брюшной полости визуализированы множественные очаго — вые образования размером 60×80 мм по всей по — верхности печени на фоне выраженного диффуз — ного изменения паренхимы печени, гепатосплено — мегалия. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости выявлены множествен — ные полиморфные узлы размером 50×60 и

ной вены, правая ее ветвь не прослеживалась. Се-

лезенка увеличена, селезеночная вена шириной

1,2 см. Отмечалось смещение магистральных со — судов брюшной полости за счет увеличенной пече — ни. Лимфатические узлы брюшной полости и заб — рюшинного пространства не увеличены. Имелся выпот в обоих боковых карманах брюшной полости и под капсулой печени. Морфологически подтвер — жден печеночно-клеточный рак, солидный вариант (рис. 5).

Таким образом, на основании повышения уров — ня a-фетопротеина, данных инструментального и морфологического исследования, у больного диаг — ностирована гепатоцеллюлярная карцинома, со — лидный вариант с признаками прорастания и тром — боза воротной вены, ее правой ветви на фоне де — компенсированного цирроза печени в исходе ХГD,

портальная гипертензия, варикозно-расширенные вены пищевода II–III степени, гепатоспленомегалия, хроническая печеночная энцефалопатия I–II степе — ни. На 10-й день госпитализации резко ухудшилось состояние больного, появились сильные распира — ющие боли по всему животу, не снимающиеся не — наркотическими обезболивающими препаратами, открылось пищеводное кровотечение.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию (переливание крови и ее заменителей, постановка зонда Блекмора), кровотечение из желудочно-ки — шечного тракта остановить не удалось, наступила

Рис. 5. Гепатоцеллюлярная карцинома печени, солидный тип.

Медико-биологические и социально-психологические проблемы 23

смерть больного. При вскрытии выявлен разрыв опухолевых узлов с развитием внутрибрюшного кровотечения.

Нами разработан алгоритм подготовки па — циента с хроническим вирусным гепатитом с циррозом и раком печени к ТП и дальнейшего посттрансплантационного ведения этой катего — рии больных в РС(Я) (рис. 6).

Скрининг группы риска для раннего выявле — ния рака печени должен включать определение уровня онкомаркера (a-фетопротеина) и выпол — нение УЗИ каждые 6 мес, что осуществляется на основании приказа Минздрава РС(Я) от

12.12.2012 г. № 01-8/4-2166 «О диспансерном наблюдении больных с хроническими вирусны — ми гепатитами В, С и D». Обязательным являет- ся обследование «семейного» окружения паци — ента с хроническим вирусным гепатитом, выяв — ление здоровых и инфицированных, установле — ние серологического профиля для возможнос — ти подбора донора из группы родственных лиц.

При подозрении на новообразование пече — ни и/или цирроз печени (класс В, С по Чайлд — Пью) необходимо провести комплексное обсле- дование с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), ангиографии. В обязательном порядке ус — танавливается инвалидность и оформляется заявка на лечение противовирусными препара — тами в рамках дополнительного лекарственно — го обеспечения для дотрансплантационной подготовки с целью снижения виремии. Воз — можность проведения противовирусной тера — пии при ЦП-ХГС до ТП определяется степенью компенсации функции печени и решается в ин — дивидуальном порядке, при ЦП-ХГВ все паци — енты должны получать терапию аналогами нук — леозидов. Пациенты с ХГD-инфекцией без реп — ликации HBV не нуждаются в терапии аналога — ми нуклеозидов, но им необходимо проводить регулярное вирусологическое обследование – определение ДНК-HBV каждые 3 мес для реше — ния вопроса о возможности терапии противо — вирусными препаратами.

В соответствии с приказом Минздрава РС(Я) от 20.05.2008 г. № 01-8/9-272 «О мониторинге листа ожидания высокотехнологичной меди — цинской помощи в Республике Саха (Якутия)», в настоящее время на ЛО в РС(Я) состоит 16 больных с хроническими вирусными гепатита — ми В, С и D в стадии субкомпенсированного цирроза печени со стадией В и С по шкале Чайлд-Пью. Выписки пациентов отправляются через отдел оказания специализированной по — мощи Минздрава РС(Я) в ведущие российские клиники, согласно приказам Минздрава РС(Я)

от 14.01.2010 г. № 01-8/4-13 «О порядке оформ — ления документации больных, направляемых на высокотехнологичную медицинскую помощь» и от 03.03.2010 г. № 01-01-08/24 «О мерах по реализации Соглашения от 23.03.2010 г. № ВМП-СУ-34/10 о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджету РС(Я) на софи — нансирование государственного задания на ока — зание высокотехнологичной медицинской по — мощи гражданам РФ». По согласованию с кон — сультантами клиник проводятся отбор пациен — тов на ТП и постановка в ЛО клиники, где будет осуществлена высокотехнологичная медицинс — кая помощь данному пациенту – ТП. При воз- можности ТП от живого родственного донора проводятся его обследование и подготовка к оперативному лечению.

С момента постановки в ЛО ТП больной-ре — ципиент при пересадке трупной печени нахо — дится на ожидании в городе, где должна быть проведена операция ТП, при поступлении до — норского органа пациента вызывают в клинику на оперативное лечение, где осуществляется медицинская помощь на основании федераль — ной программы о высокотехнологичной меди — цинской помощи (IV уровень организационной модели).

Последующее посттрансплантационное на — блюдение (V уровень) осуществляется в респуб — лике по месту жительства пациента врачом-ин- фекционистом или гастроэнтерологом, где боль — ной получает необходимую терапию (противо — вирусная, иммуносупрессивная, применение иммуноглобулина против вируса гепатита В при ХГВ/ХГD-инфекции). В дальнейшем по показа — ниям возможна повторная госпитализация в клинику пересадки печени для динамического контроля на основании федеральной квоты.

За последние годы в ведущих центрах Рос — сии прооперировано 14 человек из РС(Я). Ос — новной удельный вес ТП при вирусных пораже — ниях печени пришелся на исходы ХГD-инфек — ции – 66,7 %, средний возраст прооперирован — ных пациентов составил (37,6 ± 8,4) года. Род — ственная ТП была проведена 11 (78,6 %) боль — ным, трансплантация трупной печени – в 3 слу — чаях. Учитывая то, что основной проблемой трансплантологии является нехватка донорских органов, возможность родственной трансплан — тации сможет существенным образом расши — рить пул донорских органов.

После ТП по поводу ХГD реинфицирование происходит в 100 % случаев [12, 19]. Реплика — ция вируса гепатита В в большинстве случаев подавляется вирусом гепатита D. Таким обра — зом, реципиенты, инфицированные вирусами

24 Медико-биологические и социально-психологические проблемы

Рис. 6. Алгоритм подготовки к трансплантации печени пациентов с ХВГ В, С и D

и их посттрансплантационного ведения в РС(Я).

гепатита D и В, имеют более благоприятный прогноз длительного выживания, чем реципи — енты с моноинфекцией вируса гепатита В [12,

18]. По данным Е. David и соавт. [20], инфекция, вызванная вирусом гепатита D, в транспланти — рованной печени может приводить к гистопа- тологическим изменениям, описанным как фиб — розирующий холестатический гепатит.

По данным организации UNOS (организация в США, контролирующая в ЛО вопросы забора и распределения органов и ведущая статисти- ку), на 2000 г. около 1/3 ТП в мире выполнено по

поводу цирроза печени, обусловленного виру-

сом гепатита С. При этом наиболее благопри — ятные результаты достигаются в случае исход — ного отсутствия репликации вируса у больного,

Медико-биологические и социально-психологические проблемы 25

в посттрансплантационный период вирусный гепатит С развивается примерно у 90 %, одна — ко для развития цирроза печени в транспланти — рованной печени необходимо достаточно дли — тельное время, в течение которого пациент пол — ностью социально адаптирован и не инвалиди- зирован [15–17].

Цирроз печени, вызванный вирусом гепати — та В, является менее благоприятным показани — ем к ТП вследствие наличия в организме реци- пиента внепеченочного резервуара репликации HBV, ранней реинфекции трансплантанта и быст — рого прогрессирования в нем гистологических изменений с развитием цирроза или цирроза–

рака трансплантанта в течение 11/2–3 лет [13, 20].

Больная С., 42 года, саха, впервые госпитали — зирована в отделение вирусных гепатитов Якутской городской клинической больницы 30.08.2012 г. При поступлении жалобы на увеличение размеров жи — вота, тяжесть в правом подреберье, слабость, оте — ки нижних конечностей. Ухудшение самочувствия отмечает после перенесенной острой риновирус — ной инфекции в начале августа, когда стал увели — чиваться в размерах живот и появились отеки на нижних конечностях.

Из анамнеза известно, что в 1986 г. перенесла острый вирусный гепатит А. В 2000 г. обнаружен ХГВ, больная состояла на диспансерном учете, принимала периодически курсами гепатопротек — торы. В августе 2012 г. участковым врачом впервые установлен диагноз цирроза печени и пациентка направлена на обследование и лечение в специа — лизированное гепатологическое отделение. В па — рентеральном анамнезе частое лечение у стома — толога, медицинские аборты (1993, 2004), роды посредством кесарева сечения в 2006 г. с гемо — трансфузией.

Объективно: рост 157 см, масса тела 81 кг, при поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие с желтушным оттенком; ге — моррагии на верхних конечностях, множественные телеангиоэктазии на груди, яркая пальмарная эри — тема, видимые слизистые оболочки и склеры глаз желтушные. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин. Язык влаж — ный, обложен. Живот мягкий, напряженный за счет асцита, безболезненный, перкуторно звук притуп — ленный, по белой линии живота имеется грыжевое образование. Печень по краю реберной дуги, раз-

меры по Курлову 10x9x8 см, безболезненная, край

закруглен, плотная, гладкая. Селезенка не паль — пируется. Цвет мочи темный. Диурез снижен. Стул полуоформленный, темно-коричневого цвета.

Результаты лабораторных исследований: HBsAg (+), aнти-HCV (–), aнти-HDV (–), HBeAg (–), анти — HBcorIgG (–), РНК-HDV (+), ДНК-HBV (+).

В общем анализе крови: эритроциты – 3,07 · 1012/л,

Hb – 96 г/л, тромбоциты – 89 · 109/л, лейкоциты –

2,1 · 109/л, СОЭ 20 мм/ч, протромбиновый индекс –

56 %; в биохимических анализах: АЛТ – 52,6 ЕД/л, АСТ – 115,6 ЕД/л, амилаза – 33,6, гаммаглутамил — транспептидаза – 70,7 ЕД/л, общий белок – 73,2 г/л, альбумины – 25,4 г/л, общий билирубин –

136,6 мкмоль/л, прямой – 69,3 мкмоль/л, глюкоза –

4,0 ммоль/л. По данным ФГДС: варикозное расши — рение вен пищевода I степени. Эрозивный бульбит.

На основании клинико-эпидемиологических и лабораторно-инструментальных данных, установ — лен клинический диагноз: ХГD в стадии цирроза печени, класс С по Чайлд-Пью (12 баллов), микст- репликация HBV и НDV. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода I степени. Асцит III степени. Хроническая печеночная недо — статочность. Спленомегалия (S – 83 см2). Вторич — ная цитопения. Пупочная грыжа. Поверхностный гастрит. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

После выписки из больницы пациентка в тече — ние 1 мес получила вызов и выехала вместе с род — ственником-донором (сыном), прошедшим полное клиническое обследование и соответствующим всем критериям для ТП, в Центр трансплантоло — гии (Москва). 13.09.2012 г. пациентка госпитали — зирована в центр хирургии и трансплантологии. В анализах сохранялись цитопения, гипоальбумин — емия, умеренный цитолиз. По данным компьютер — ной томографии: цирроз печени, портальная гипер — тензия, желчнокаменная болезнь, конкременты желчного пузыря. В связи с бесперспективностью консервативного лечения по жизненным показани — ям консилиумом принято решение о выполнении пациентке ТП от родственного донора (сына).

27.09.2012 г. была проведена операция – гепатэк — томия, ортотопическая трансплантация правой доли печени от живого родственного донора, дре — нирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без ос — ложнений. По данным УЗИ органов брюшной поло — сти от 28.09.2012 г., в брюшной полости свободной жидкости, ограниченных жидкостных скоплений не выявлено. Трансплантат печени с четкими ровны — ми контурами, средней эхогенности, однородной эхоструктуры, без нарушений желчеоттока. Селе-

зенка – 128×31 мм. Плевральные полости: двусто-

ронний минимальный гидроторакс.

При выписке состояние больной относительно удовлетворительное. Контактна. Адекватна. Жалоб активно не предъявляет. Кожные покровы физио — логической окраски, умеренно влажные, чистые. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Склеры субиктеричные. Периферических отеков нет. Живот не вздут, при пальпации умеренно бо — лезненный по ходу послеоперационных швов и в местах выхода установленных дренажей. Симпто — мы раздражения брюшины отрицательные.

В анализах концентрация такролимуса – 8,15 нг/мл, АЛТ – 24 ЕД/л, АСТ – 26,2 ЕД/л, альбумин – 38 г/л, общий билирубин – 22,6 мкмоль/л, глюкоза –

5,0 ммоль/л, МНО – 1,21; АЧТВ – 48 с.

Рекомендован прием иммунодепрессантов

(програф) энтекавира 0,5 мг ежедневно, вальцита

26 Медико-биологические и социально-психологические проблемы

450 мг через день. Пациентка находится под на — блюдением, состояние стабильное, рекомендован — ное лечение получает.

Таким образом, подбор и обследование па — циентов для ТП в ведущих центрах осуществляет — ся на уровне РС(Я), следовательно, это требует наличия в регионе комплексной и качественной диагностики с мониторингом, преемственности действий специалистов, интеграции работы раз — личных служб (инфекционной, онкологической, хирургической, терапевтической, социально-пси- хологической), доступности и всеобщего охвата медицинской помощью на территории всей рес — публики, включая отдаленные районы.

В настоящее время [с использованием ме — дико-социальных подходов в представитель — стве РС (Я) в Санкт-Петербурге] для больных из РС(Я) появилась возможность в ожидании до- нора обследовать и провести подготовитель — ный этап к ТП в инфекционных клиниках Санкт — Петербурга с использованием донорской пече — ни вакцинированных от вирусного гепатита В-инфекции или родных лиц, имеющих высокий титр защитных антител.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о высо — кой инфицированности молодых лиц вирусом гепатита D и неуклонно прогрессирующем тече — нии заболевания, приводящем к летальному ис — ходу больных до формирования рака печени, поэтому первичный рак печени у лиц с хрониче — ским вирусным гепатитом D в старших возраст — ных группах практически не регистрируется.

Частота заболеваемости первичным раком печени напрямую зависит от уровня инфициро — ванности населения вирусными гепатитами В, С и D. Высокий уровень выявляемости первич — ного рака печени среди коренных и сельских жителей характеризует распространенность этого заболевания в центральной, западной и заполярной Якутии.

Прогрессирующее течение хронических ви — русных гепатитов с формированием неблаго — приятных исходов (цирроз, рак), несмотря на поддерживающую терапию, является показани — ем для включения пациента в «лист ожидания» трансплантации печени. При ведении пациен- тов с хроническими вирусными гепатитами В, С и D, находящихся в «листе ожидания», необ — ходимо назначать противовирусную терапию для снижения риска прогрессирования болез — ни после операции.

Трансплантация печени от живого родствен — ного донора значительно сокращает время пре — бывания реципиента в «листе ожидания» и мо-

жет снижать риск реинфицирования вирусом гепатита В при трансплантации печени от лица, имеющего высокий уровень анти-HBsАg.

Предложенный алгоритм подготовки боль — ных с хроническими вирусными гепатитами с циррозом и раком печени к трансплантации печени, включающий этапность проводимых лечебно-диагностических и организационно — методических мероприятий, рекомендуется использовать в практическом здравоохранении для повышения эффективности и улучшения от — даленных исходов оперативного лечения дан — ной категории пациентов.

Материад взят из: Научный журнал Медико-биологические и социально-психологические проблемы №3 2013



Источник: studik.net


Добавить комментарий