Опухоль печени мкб 10

Опухоль печени мкб 10

По секционным данным, при метастазировании злокачественных опухолей в 36% случаев диагностируют поражение печени. Метастатические опухоли печени обнаруживают в 10 раз чаще, чем первичные. Основной источник метастазов в печень: опухоли толстой кишки (48,2%), метастазирование нейроэндокринных опухолей (16%), рака поджелудочной железы (13,5%), молочной железы (13%), желудка (6,2%), лёгкого (4,5%) или пищевода (3,7%) — наблюдают значительно реже. Источником печёночных метастазов могут также быть новообразования простаты и яичников. До 13% метастатических опухолей печени диагностируют без определения первичного очага.

1. Классификация метастазов в печень (по количеству):

2. Классификация метастазов в печень (по расположению):

— Унилобарные (поражают одну долю)

— Билобарные (поражают обе доли печени)

Поражение печени при опухолях органов пищеварительной системы, расположенных в бассейне воротной вены, объясняют попаданием опухолевых клеток с током крови в печень через портальную систему. Предполагают, что аналогичным образом происходит метастазирование опухолей матки, яичников, мочевого пузыря в соседние органы и ткани, сообщающиеся между собой через бассейн воротной вены. Дренирование опухолей молочных желез, лёгкого, щитовидной железы, меланомы кожи осуществляется по венам большого круга кровообращения, поэтому пути метастазирования этих новообразований различны (в том числе через печёночную артерию). Однако подтвердить этот механизм распространения опухолей при гистологическом исследовании довольно трудно. Полагают, что сами метастазы в печени — источник новых метастатических узлов. Метастатическое поражение печени путём непосредственной инвазии опухолей соседних органов в печень, а также лимфогенное метастазирование обнаруживают относительно редко. Процесс возникновения и прогрессии метастазов в печени может происходить бессимптомно. При увеличении печени, обусловленном ростом метастазов, пациентов беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, в дальнейшем развивается общее истощение. При поражении значительного объёма паренхимы печени диагностируют печёночную недостаточность. При инвазии крупных жёлчных протоков или вовлечении в процесс ворот печени обнаруживают желтуху. Синдром портальной гипертензии возникает при сдавлении, прорастании или тромбозе воротной вены; отёк нижних конечностей, появление плеврального выпота справа, расширение подкожных вен передней брюшной стенки — при компрессии нижней полой вены. При метастазировании нейроэндокринных опухолей развивается карциноидный синдром.

Метастатическое поражение печени при злокачественных новообразованиях диагностируют либо одновременно с первичным очагом, либо через некоторое время после лечения первичного рака. Обследование печени у онкологических больных обязательно проводят с использованием специальных методов визуализации (УЗИ, КТ).

Основные методы диагностики метастазов в печени — УЗИ и КТ. Нормальные показатели биохимического исследования крови (в субклинической стадии болезни) определяют более чем у 65% пациентов с метастазами в печени. Повышение активности АСТ, АЛТ, билирубина или щелочной фосфатазы регистрируют только у 50-65% больных. Исследование крови для обнаружения РЭА помогает заподозрить метастатическое поражение печени при колоректальном раке.

Ультразвуковое исследование печени — один из основных и доступных методов диагностики — позволяет визуализировать очаги новообразований размером менее 1 см.

С помощью ультразвуковой допплерографии проводят дифференциальную диагностику очаговых образований печени. Интраоперационное УЗИ (как наиболее точный метод) помогает определить мелкие, не обнаруженные при трансабдоминальном исследовании очаги. Причины гиподиагностики — изоэхогенные метастазы и выраженные диффузные изменения печени.

Преимуществом спиральной компьютерной томографии считают возможность визуализации мелких и глубоко расположенных очагов, а также более точная их топическая диагностика. Метод также позволяет проводить динамическое наблюдение, поскольку результаты разных (по времени) исследований легко пересмотреть и сопоставить по снимкам. Точность диагностики повышается при использовании болюсного внутривенного контрастирования. КТволюметрия помогает определить объём непоражённой паренхимы печени при планировании обширных резекций органа (чтобы оценить риск развития печёночной недостаточности после операции).

МРТ обладает сопоставимой с КТ чувствительностью и специфичностью. Однако стоимость проведения МРТисследования очень высока, особенно при использовании контрастного усиления

— возможность получить изображение органа в любой плоскости без перемещения пациента или сканирующего устройства;

— большой диапазон контрастности при исследовании;

— высокое пространственное разрешение.

Для уточнения характера очагового поражения печени с помощью МРТ используют три вида контрастов: неспецифический контрастный агент; контраст, специфичный для ретикулоэндотелиальной системы печёночной ткани; гепатоцитспецифический контраст.

Позитронноэмиссионную томографию проводят при планировании оперативного лечения для визуализации субклинических опухолевых очагов.

Важнейшей задачей уточняющей диагностики (при метастазировании опухолей в печень) считают морфологическую верификацию процесса. Для этой цели в настоящее время выполняют пункционную биопсию под контролем УЗИ (реже — под контролем КТ) с последующим гистологическим или цитологическим исследованием полученного материала. В случае затруднения морфологической верификации при первичномножественных опухолях, а также при метастазах без определённого первичного очага проводят гистологическое исследование биопсийного материала (при необходимости дополненное иммуногистохимическим анализом), сопоставляя его результаты.

Распространённость метастатического поражения печени с учётом характера первичной опухоли определяет лечебную тактику.

При раке толстой кишки, нейроэндокринных опухолях, увеальной меланоме метастазы в печени, как правило, отграничены. В этих случаях целесообразно проводить активное хирургическое лечение, в том числе при множественных метастазах и поражении обеих долей. Основной метод оперативного вмешательства — резекция печени. Резекции печени могут быть анатомическими, при этом удаляют фрагмент печени в соответствии с её сегментарным строением (наиболее часто выполняют правостороннюю или левостороннюю гемигепатэктомию, бисегментэктомию, сегментэктомию); неанатомическими (клиновидные, атипичные); резекциями печени ex vivo (вне организма).

Для повышения резектабельности проводят предоперационную эмболизацию печёночной артерии и неоадъювантную химиотерапию. При рецидиве метастазов в оставшейся части печени необходимо выполнить повторную резекцию.

При нерезектабельных метастазах, противопоказаниях к оперативному лечению используют различные методы локальной деструкции очагов, проводимые чрескожным, оперативным или лапароскопическим способом под контролем УЗИ или КТ. В группу методов локальной деструкции очагов входят алкогольная аблация, криодеструкция, лазериндуцированная термоабляция, радиочастотная термоаблация (проводят наиболее часто), микроволновая деструкция.

При невозможности оперативного лечения и локальной деструкции выполняют артериальную химиоэмболизацию и регионарную внутриартериальную химиотерапию. Наибольший эффект при внутриартериальном введении оказывает флоксуридин.

При опухолях желудка, пищевода, почки поражение печени редко носит изолированный характер (прогноз, как правило, неблагоприятный). Хирургическое лечение проводят при солитарных или единичных метастазах (при отсутствии внепечёночных очагов заболевания). Альтернативой обширному хирургическому вмешательству служит радиочастотная термоаблация как вариант циторедуктивного лечения.

При метастазах опухолей, чувствительных к консервативной терапии (например, рак молочной железы или яичников), резекции печени выполняют при наличии изолированной остаточной опухоли в печени после проведённого лекарственного (гормонального) лечения, при этом допускают выполнение экономных резекций или радиочастотной термоаблации.

Лучевую терапию (как самостоятельный метод) для лечения метастазов в печени не используют. Однако сочетание её с дистанционным облучением и регионарной химиотерапией позволяет повысить вероятность резорбции опухоли и уменьшить болевой синдром.

— Ранняя диагностика первичного опухолевого очага.

— Регулярное динамическое наблюдение (после успешно выполненной операции) с исследованием печени различными методами визуализации (УЗИ, КТ и др.).

При метастазировании опухолей в печень средняя продолжительность жизни больных, как правило, невелика (один год). Вероятность пятилетней выживаемости после резекции печени при метастазах колоректального рака составляет 20-50%, при метастазах карциноидов — 60-80%, при метастазах других опухолей — 10-40%.

Факторы, благоприятно влияющие на прогноз:

— изолированный характер поражения печени;

— метахронно обнаруженные метастазы.

Продолжительность жизни больных после химиотерапии не превышает нескольких месяцев.

источник

Исключены:

  • желчных путей БДУ (C24.9)
  • вторичное злокачественное новообразование печени (C78.7)

Саркома из купферовских клеток

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Рак печени (МКБ 10 – код С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков) считается тяжелой патологией, исход которой – летальный, особенно при несвоевременном начале лечения. Если вовремя начать терапию, можно значительно увеличить продолжительность жизни, а то и вовсе излечить рак.

Причин, способствующих возникновению рака печени с кодом С22 по МКБ 10 (международной классификации болезней 10 пересмотра), достаточно много. Наиболее распространенными из них можно назвать:

  1. Развитие вирусного гепатита типа В или С, имеющего хроническое течение. Такое заболевание воспалительного характера сопровождается мутацией клеток органа, что способствует их перерождению из доброкачественных в злокачественные.
  2. Развитие цирроза печени. Заболевание протекает с замещением клеток органа соединительной тканью, вызывая тем самым сбой в его функционировании.
  3. Потребление человеком продуктов, в которых может вырабатываться афлатоксин В1, особенно под воздействием специфического грибка. К таковым можно отнести сою, пшеницу, некачественный рис.
  4. Повышенный уровень содержания в организме железа.
  5. Развитие в организме желчнокаменной болезни также может увеличивать риск возникновения злокачественных новообразований в печени.
  6. Злоупотребление алкогольной продукцией.

В зоне риска развития рака печени находятся мужчины, а также люди, злоупотребляющие стероидами, страдающие диабетом.

Все симптомы рака печени (код С22 по МКБ 10) можно разделить по стадиям развития недуга.

1 стадия. Новообразование только начинает образовываться, увеличиваясь в размере. Сосуды и окружающие ткани еще не повреждены, но уже возникает первая симптоматика, которую часто принимают за развитие совершенно иных патологий: общее недомогание, быстрая умственная утомляемость.

2 стадия. Наблюдается распространение новообразования на близлежащие кровеносные сосуды, и возникает следующая симптоматика: общее недомогание, чувство тяжести, боль в области живота над уровнем печени, которая усиливается при физических нагрузках, расстройство пищеварительной функции (возникновение тошноты, рвоты, диареи), утрата интереса к пище.

3 стадия. Новообразование значительно увеличено в размере, что можно выявить методом пальпации. Также возникают следующие симптомы: отеки, признаки желтухи, носовое кровотечение, нарушение функционирования эндокринной системы, сильная боль в области печени, общее недомогание.

4 стадия. На данном этапе развития опухоли происходит метастазирование раковых клеток в иные органы в организме. К сожалению, вылечить заболевание, протекающее на данной стадии, невозможно. Итог – скорая смерть.

На ранней стадии развития рака врач может назначить проведение резекции – операции, в ходе которой частично удаляют орган. Удалению подлежат именно те области, которые поражены злокачественным новообразованием. Также врач может назначить такую операцию, как гемигепатоэктомия, в ходе которой удаляют ту половину органа, на которой локализуется опухоль.

Та половина печени, которая осталась нетронутой при операции, на протяжении некоторого времени нормально функционирует, а впоследствии, орган самовосстанавливается до прежнего размера.

В процессе лечения подобных новообразований активно используют химиотерапию. Сразу стоит отметить, что такое лечение может вызвать привыкание организма, после чего эффект от применения химиотерапии будет нулевым. По этой причине исследователями был разработан иной метод – инфузия, который заключается во внедрении лекарства в организм через печеночную артерию.

Любое заболевание, в том числе и рак печени, можно вылечить. Для этого достаточно обратиться к врачу при первых, указывающих на недуг симптомах.

источник

Рак печени – это заболевание, характеризующееся появлением злокачественной опухоли в печени. Рак печени (МКБ 10 – С22.0-22.9) может быть первичным или вторичным (возникшим на фоне распространения метастазов в печень). Данное заболевание присуще скорее мужчинам, чем женщинам, что в большинстве случаев обусловлено большим употреблением алкоголя.

Первичный рак печени возникает в среднем в 30 раз реже, чем вторичный. Как правило, злокачественная опухоль печени возникает на фоне наличия другого онкологического процесса в организме и его метастазирования (например, рак матки или желудка с метастазами в печень). Рак печени в 30 лет возникает также часто, как и в 50 и 60 – данное заболевание не имеет возрастных категорий. Активному метастазированию печень подвержена ввиду интенсивного кровообращения в печени. Существует ряд факторов риска, оказывающих позитивное влияние на формирование злокачественного новообразования в печени:

  • хроническое воспаление печени. Цирроз, гепатит С и В существенно повышают риск развития онкологического процесса в печени;
  • алкоголизм. Бесконтрольное употребление алкоголя разрушает клетки печени, обеспечивая благоприятные условия для формирования злокачественного новообразования;
  • неправильное питание и, как следствие, избыточный вес. Чрезмерное скопление жира и замедление метаболизма повышают риск развития рака. Печень перестает справляться с объемами потребляемых гидрогенизированных жиров и постепенно теряет свои функции;
  • гемохроматоз. Данный диагноз предполагает нарушение обмена железа в организме, вследствие чего в органах ЖКТ происходит его скопление;
  • сердечная недостаточность;
  • заражение паразитами;
  • сахарный диабет;
  • сифилис;
  • нарушения в работе желчевыводящих путей;
  • накапливание в организме контрастного вещества торотраста, в прошлом веке используемого в качестве контраста на рентгенологическом исследовании;
  • курение. Курение негативно влияет на здоровье человека, а в особенности на работу печени;
  • пожилой возраст. С возрастом органы перестают работать также хорошо, как в молодости — снижается скорость обмена веществ и вероятность развития рака становится выше.

На первых стадиях рак печени (код по МКБ 10 — С22.0-22.9) протекает практически бессимптомно. Больного может беспокоить слабость и быстрая утомляемость, однако подозрений на рак печени это, как правило, не вызывает. В основном опухоль начинает проявляться после распространения за пределы печени или метастазирования в другие органы. Главными клиническими проявлениями рака печени являются:

  • боли в районе правого подреберья;
  • повышение температуры тела;
  • чувство тяжести, обостряющееся после приема пищи;
  • беспричинное снижение веса;
  • снижение аппетита;
  • желтушность кожных покровов и склер;
  • тошнота, рвота, отрыжка воздухом;
  • склонность к поносам или запорам;
  • пальпируемый твердый узел в области печени;
  • окрашивание кала в светлый цвет;
  • темный цвет мочи;
  • анемия;
  • кожный зуд;
  • носовые или желудочно-кишечные кровотечения.

В случае, если все или несколько вышеперечисленных симптомов сходятся с вашими показателями, необходимо срочно обратиться к врачу для дальнейшего детального обследования. Команда онкологов Юсуповской больницы внимательно и грамотно подходят к выбору как диагностических, так и терапевтических мероприятий, обеспечивая своим пациентам максимальный результат. Наша клиника оснащена самым высокотехнологичным оборудованием, которое позволяет провести любое обследование с максимальной точностью.

Первичный рак печени в основном развивается из гепатоцитов – клеток печени, либо из клеток желчного протока. Специалисты различают несколько видов опухолей печени:

  • карциносаркома;
  • саркома;
  • лимфома печени. Возникает из-за разрастания атипичных лимфоцитов. Отличается данное новообразование быстрым ростом и распространением метастаз отдаленные органы;
  • гепатоцеллюлярная карцинома — крайне редкая форма опухоли в печени. Главной причиной возникновения данного вида рака является цирроз или гепатит В и С;
  • цистаденокарцинома. Строение данного новообразования схоже со строением кисты. Основными проявлениями заболевания являются сильные резкие боли в животе и головокружения. Цистаденокарцинома склонна быстро расти, вследствие чего часто становится причиной сдавливания соседних внутренних органов;
  • гепатобластома – опухоль, характерная для детского возраста. Характеризуется снижением веса при непропорциональном увеличении живота;
  • холангиоцеллюлярный рак печени (рак ворот печени). Достаточно редкая форма онкологического заболевания, связанная с мутацией клеток желчных протоков. Выявляется, как правило, на поздних стадиях, когда лечение уже не принесет результатов;
  • ангиосаркома. Самый сложный и практически не поддающийся лечению рак печени. Метастазы при ангиосаркоме распространяются очень быстро, не давая возможности врачам купировать или замедлить их рост. Причинами появления данной опухоли становится длительный контакт с ядовитыми и токсичными веществами на производствах;
  • меланома печени. Одна из самых тяжелых опухолей печени. В основном возникает на почве метастазирования другой опухоли или вследствие развития меланобластомы;
  • фиброламеллярная карцинома. Проявляется данное новообразование печени сильными болями в эпигастрии и верхнем отделении живота, если опухоль выросла до размеров 20 и более сантиметров. Поддаётся лечению на ранних стадиях;
  • недифференцированная саркома. Опухоль печени в этом случае быстро растет и развивается, распространяя метастазы в соседние органы. Часто обнаруживается в детском возрасте и практически не излечивается.

Своевременная диагностика обеспечивает быстрое лечение и определение диагноза, что при онкологических заболеваниях чрезвычайно важно. Не следует откладывать поход к врачу, ведь именно это может спасти вам жизнь.

Метастазы являются главной опасностью любого онкологического заболевания, поскольку их практически невозможно остановить или предупредить их распространение.

Метастазы первичного рака печени способны распространяться в желудок, головной мозг, легкие, пищевод, вены и артерии, сердечную мышцу, сосуды, кости и позвоночник. Метастазы из печени попадают в организм следующими путями:

  • через лимфоток;
  • через кровеносную систему;
  • через разрастание за пределы печени и повреждение соседних тканей и органов.

К сожалению, метастазы встречаются в 40% случаев рака печени и часто поражают жизненно важные органы, которые в последствии крайне тяжело лечить.

Лечение рака печени в Юсуповской больнице назначается квалифицированными онкологами сообразно характеру опухоли, ее виду и стадии. Все терапевтические процедуры проводятся под четким контролем медицинского персонала, готового оказать помощь в любую минуту. В нашей клинике можно пройти любые виды обследований с использованием профессионального современного оборудования.

источник

К злокачественным опухолям печени относятся первичный рак, разлитые виды сарком, а также метастатическое поражение печени опухолями других локализаций.

Вторичные опухоли печени возникают вследствие гематогенного или лимфогенного метастазирования опухолей других локализаций. Частота метастатического поражения печени значительно преобладает над частотой первичных опухолей печени, составляя примерно 95% всех злокачественных новообразований этого органа.
В России первичный рак печени составляет в настоящее время 1,8% всех злокачественных опухолей. Метастазы в печень обнаруживаются у 20-70% онкологических больных, в том числе у 50% больных, перенёсших резекцию толстой кишки по поводу рака.

Наибольшая частота случаев первичного рака печени отмечается в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии, где заболеваемость достигает 30 на 100 000 населения. Относительно благополучными регионами являются Северо-Западная Европа и Северная Америка, где заболеваемость составляет 2 на 100 000 населения.

В соответствии с международной гистогенетической классификацией опухолей печени (Гамильтон, 2000) различают следующие виды первичных злокачественных опухолей.

Эпителиальные опухоли:

  • гепатоцеллюлярная карцинома (печёночно-клеточный рак);
  • внутрипечёночная холангиокарцинома (рак внутрипечёночных жёлчных протоков);
  • цистаденокарцинома жёлчных протоков;
  • комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак);
  • гепатобластома;
  • недифференцированная карцинома (рак).

Неэпителиальные опухоли:

  • эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
  • ангиосаркома;
  • эмбриональная саркома (недифференцированная саркома);
  • рабдомиосаркома (встречается преимущественно у детей первых 5 лет жизни).

Опухоли смешанного строения:

  • карциносаркома;
  • саркома Капоши;
  • рабдоидная опухоль.

Первичный рак печени поражает людей всех возрастных групп. При этом гепатоцеллюлярный рак чаще поражает мужчин, в то время как холангиоцеллюлярный чаще встречается у женщин.

Гепатоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 — С22.0) — наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль печени. Составляет 85% всех первичных злокачественных новообразований этого органа. Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярного рака умирает 1,2 млн человек (2 на 100 000 населения в Северной Америке и 30 — в Юго-Восточной Азии). Наиболее поражаемая возрастная группа — 40-50 лет.

Выделяют 3 основные макроскопические формы гепатоцеллюлярного рака: узловую, массивную и диффузную. Массивная форма рака имеет 2 варианта: в первом она представлена одиночным крупным узлом (массивная простая форма), во втором — одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).

По гистологическому строению выделяют 4 типа гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается трабекулярный тип, при котором опухолевые клетки формируют трабекулы, разделённые синусоидными сосудами. Реже встречаются другие гистологические варианты: псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный.

Особый вариант гепатоцеллюлярного рака — фиброламеллярная карцинома. Данная форма имеет более благоприятное течение, возникает на фоне неизменённой паренхимы печени у пациентов молодого возраста. Макроскопически опухоль имеет белесоватую, серую или зеленоватую окраску, чётко отграничена от здоровой печени, в центре имеется звёздчатый рубец.

В зависимости от уровня дифференцировки опухоли различают высокодифференцированный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный гепатоцеллюлярный рак.

Холангиоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 — С22.1) — вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени. Холангиокарцинома составляет 10% всех первичных опухолей печени. Наиболее часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, где его частота достигает 20%.

В зависимости от локализации выделяют 3 основных вида холангиокарциномы: внутрипечёночный, гилюсный и дистальный.
Внутрипечёночные холангиокарциномы по макроскопическим признакам разделяют на 3 типа: массивный, внутрипротоковый инфильтрирующий и внутрипротоковый (с папиллярным ростом или формированием опухолевого тромба).

При гистологическом исследовании холангиоцеллюлярный рак обычно выглядит как типичная высокодифференцированная аденокарцинома, что значительно затрудняет его дифференциальную диагностику с гепатоцеллюлярным раком и метастазами аденокарциномы.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Печень — наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения.

Метастазы печени характерны для многих видов рака, особенно исходящих из желудочно-кишечного тракта, молочной железы, легкого и поджелудочной железы. Начальные признаки обычно носят неспецифический характер (например, потеря массы тела, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота), но иногда проявляются симптомами первичного рака. Метастазы печени можно предполагать у пациентов с потерей массы тела, гепатомегалией и при наличии первичных опухолей с повышенным риском метастазирования в печень. Диагностика обычно подтверждается инструментальными методами исследования, чаще всего УЗИ или спиральной КТ с контрастированием. Лечение, как правило, включает паллиативную химиотерапию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Метастазы в печень выявляют примерно у трети больных раком, причём при раке желудка, молочной железы, лёгких и толстой кишки они наблюдаются у половины больных. Следующими по частоте метастазирования в печень являются рак пищевода, поджелудочной железы и меланома. Метастазы в печень рака предстательной железы и яичника наблюдаются чрезвычайно редко.

Метастатический рак печени встречается чаще, чем первичный, и иногда является первым клиническим проявлением злокачественной опухоли в желудочно-кишечном тракте, молочной железе, легком или поджелудочной железе.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Инвазия печени путём прорастания в неё злокачественных опухолей соседних органов, ретроградного метастазирования по лимфатическим путям и распространения по ходу кровеносных сосудов относительно редка.

Портальные эмболы попадают в печень из злокачественных опухолей органов бассейна воротной вены. Иногда первичные опухоли матки и яичников, почек, предстательной железы или мочевого пузыря могут поражать соседние ткани, кровь из которых оттекает в систему воротной вены, что может приводить к эмболическим метастазам в печень; однако метастазы в печень из этих органов крайне редки.

Метастатическое обсеменение через печёночную артерию, которое, по-видимому, происходит часто, трудно установить гистологически, так как картина при этом такая же, как при внутрипеченочном метастазировании.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Степень поражения печени может быть различной. Возможно выявление только микроскопически 1-2 узлов или значительно увеличенной печени, «нафаршированной» метастазами. Нередко масса печени достигает 5000 г. Описан случай, когда масса печени, поражённой метастазами, составляла 21 500 г. Метастазы обычно имеют белый цвет и чёткие границы. Консистенция опухоли зависит от соотношения объёма опухолевых клеток и фиброзной стромы. Иногда отмечаются размягчение центральной части опухоли, её некроз и геморрагическое пропитывание. Центральный некроз метастатических узлов — следствие недостаточного кровоснабжения; он приводит к появлению втяжений на поверхности печени. Над расположенными по периферии метастатическими узлами нередко развивается перигепатит. Узлы иногда окружены зоной венозной гиперемии. Часто наблюдается инвазия в воротную вену. Артерии редко поражаются опухолевыми тромбами, хотя могут быть окружены злокачественной тканью.

Клетки опухоли быстро метастазируют с вовлечением обширных участков печени как по околососудистым лимфатическим путям, так и вдоль ветвей воротной вены.

Результаты ангиографии свидетельствуют о том, что в отличие от гепатоцеллюлярной карциномы артериальное кровоснабжение метастазов печени выражено слабо. Это особенно характерно для метастазов первичных опухолей желудочно-кишечного тракта.

[42], [43], [44], [45]

Метастазы печени могут иметь такое же гистологическое строение, как и первичная опухоль. Однако это не является правилом; нередко первичный очаг представляет собой высокодифференцированную опухоль, в то время как её метастазы в печень могут быть настолько слабодифференцированными, что с помощью гистологического исследования невозможно установить их происхождение.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Ранние метастазы печени могут протекать бессимптомно. Вначале чаще всего появляются неспецифические признаки (например, потеря массы тела, анорексия, лихорадка). Печень может быть увеличенной, плотной и болезненной; выраженная гепатомегалия с легко пальпируемыми узлами демонстрирует прогрессирующее поражение. Редкими, но характерными симптомами являются шум трения брюшины над печенью и плевритоподобная боль в грудной клетке, боль в правом боку. Иногда развивается спленомегалия, особенно в случае рака поджелудочной железы. Диссеминация опухоли с поражением брюшины может вызывать асцит, но желтуха при этом обычно отсутствует или выражена незначительно, только если опухоль не вызывает билиарную обструкцию. В терминальной стадии прогрессирующая желтуха и печеночная энцефалопатия являются предвестниками смерти.

Клиническая картина может складываться из симптомов метастазов в печень и симптомов первичной опухоли.

Больные жалуются на недомогание, повышенную утомляемость и уменьшение массы тела. Чувство распирания и тяжести в верхних отделах живота обусловлено увеличением размеров печени. Иногда возможна острая или приступообразная боль в животе, которая симулирует жёлчную колику. Возможны лихорадка и потливость.

В случаях значительного уменьшения массы тела больные выглядят истощёнными, отмечается увеличение живота. Печень может иметь нормальные размеры, но иногда увеличивается настолько, что в верхних отделах живота просматриваются её контуры. Узлы метастазов имеют плотную консистенцию, иногда с пупкообразными втяжениями на поверхности. Над ними может выслушиваться шум трения. Из-за слабого кровоснабжения артериальный шум отсутствует. Часто встречается спленомегалия, даже при нормальной проходимости воротной вены. Желтуха незначительно выражена либо отсутствует. Интенсивная желтуха свидетельствует об инвазии в крупные жёлчные протоки.

Отёк нижних конечностей и расширение вен передней стенки живота свидетельствуют о сдавлении нижней полой вены поражённой печенью.

Могут поражаться надключичные лимфатические узлы справа.

Плевральный выпот наряду с некоторыми другими местными симптомами может указывать на метастазы в лёгкие или наличие в лёгком первичной опухоли.

Развитие асцита отражает вовлечение в процесс брюшины, а в некоторых случаях — тромбоз воротной вены. Вследствие тромбоза воротной вены и портальной гипертензии может развиться кровотечение. Редким осложнением метастазов в печень рака молочной железы, толстой кишки или мел ко клеточного рака лёгкого является развитие механической желтухи.

Метастазы — наиболее частая причина истинного увеличения печени.

Гипогликемия — редкий симптом метастазов в печень. Первичной опухолью при этом обычно является саркома. В редких случаях массивная опухолевая инфильтрация и инфаркты паренхимы печени могут приводить к фульминантной печёночной недостаточности.

Если злокачественные карциноидные опухоли тонкой кишки и бронхов сопровождаются вазомоторными расстройствами и стенозом бронха, то в печени всегда выявляются множественные метастазы.

Обесцвечивание кала происходит лишь при полной обструкции жёлчного протока. При локализации первичной опухоли в пищеварительном тракте анализ кала на скрытую кровь может быть положительным.

[59], [60], [61], [62]

При подозрении на метастазы печени обычно выполняются функциональные печеночные тесты, но они чаще всего не являются специфическими для данной патологии. Характерно раннее повышение щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы и иногда — в большей степени, чем других ферментов — ЛДП уровни аминотрансфераз варьируют. Инструментальные исследования достаточно чувствительны и специфичны. УЗИ обычно информативно, но спиральная КТ с контрастированием чаще обеспечивает более точные результаты. МРТ сравнительно точна.

Биопсия печени обеспечивает окончательный диагноз и выполняется в случае недостаточной информативности других исследований или при необходимости гистологической верификации (например, тип клеток метастаза печени) для выбора метода лечения. Предпочтительно выполнение биопсии под контролем УЗИ или КТ.

[63]

Даже при больших размерах печени её функция может сохраниться. Сдавление относительно небольших внутрипеченочных жёлчных протоков может не сопровождаться желтухой. Отток жёлчи при этом может осуществляться через непоражённые протоки. Повышение уровня билирубина в сыворотке выше 2 мг% (34 мкмоль/л) свидетельствует о нарушении проходимости крупных жёлчных протоков в области ворот печени.

К биохимическим критериям поражения печени метастазами относятся повышение активности ЩФ или ЛДГ. Возможно повышение активности сывороточных трансаминаз. Если концентрация билирубина в сыворотке, а также активность ЩФ, ЛДГ и трансаминаз в пределах нормы, вероятность отсутствия метастазов составляет 98%.

Концентрация альбумина в сыворотке нормальная или несколько снижена. Уровень сывороточных глобулинов может повышаться, иногда значительно. Электрофорез может выявить повышение содержания альфа2— или у-глобулинов.

У части больных в сыворотке обнаруживают карциноэмбриональный антиген.

В асцитической жидкости повышено содержание белка, иногда присутствует карци-ноэмбриональный антиген; активность ЛДГ в 3 раза превышает таковую в сыворотке.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Довольно часто встречается нейтрофильный лейкоцитоз, иногда количество лейкоцитов увеличивается до 40-50•10 9 /л. Возможна лёгкая анемия.

[75], [76], [77], [78], [79], [80]

Диагностическая значимость биопсии печени повышается при выполнении её под визуальным контролем при УЗИ, КТ или перитонеоскопии. Опухолевая ткань имеет характерный белый цвет и рыхлую консистенцию. Если не удаётся получить столбик опухолевой ткани, следует исследовать любой сгусток крови или детрит на наличие опухолевых клеток. Даже если опухолевые клетки не удалось аспирировать, выявление пролиферирующих и патологических жёлчных протоков и нейтрофилов в отёчных портальных трактах, а также очаговой дилатации синусоидов свидетельствует о наличии метастазов в смежных участках.

Гистологическое исследование препаратов не всегда позволяет установить локализацию первичной опухоли, особенно при выраженной анаплазии метастазов. Цитологическое исследование аспирированной жидкости и отпечатков препаратов, полученных при биопсии, может несколько повысить диагностическую ценность метода.

Гистохимическое окрашивание особо важно при цитологическом исследовании и малых размерах полученного образца ткани. Моноклональные антитела, в частности HEPPARI, которые реагируют с гепатоцитами, но не с эпителием жёлчных протоков и непаренхиматозными клетками печени, позволяют отличить первичный рак печени от метастатического.

Вероятность выявления метастазов при пункционной биопсии печени выше при значительной массе опухоли, больших размерах печени и наличии пальпируемых узлов.

[81], [82], [83], [84], [85], [86]

Обзорная рентгенография живота выявляет увеличение размеров печени. Диафрагма может быть приподнята и иметь неровные контуры. Изредка наблюдается кальцификация первичного рака или гемангиомы и метастазов рака толстой кишки, молочной, щитовидной желез и бронхов.

Рентгенография грудной клетки может выявить сопутствующие метастазы в лёгкие.

Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием позволяет визуализировать варикозно-расширенные вены пищевода, смещение желудка влево и ригидность малой кривизны. Ирригоскопия выявляем опущение печёночного угла и поперечной ободочной кишки.

Сканирование обычно позволяет выявить очаги поражения диаметром более 2 см. Важно установить размеры опухолевых узлов, их количество и локализацию, что необходимо для оценки возможности резекции печени и осуществления наблюдения за больным.

УЗИ — простой, эффективный метод диагностики, не требующий больших затрат. Метастазы при УЗИ выглядят как эхогенные очаги. Для диагностики метастазов в печень особенно эффективно интраоперационное УЗИ.

При АГ метастазы имеют вид очагов с низким поглощением облучения. Метастазы из толстой кишки обычно имеют крупный бессосудистый центр с накоплением контрастного вещества по периферии в виде кольца. Приблизительно у 29% больных, которым произведена резекция толстой кишки по поводу рака, при КТ обнаруживают скрытые метастазы в печень. Отсроченное накопление контрастного вещества повышает частоту выявления метастазов. Применяют также КТ с контрастированием йодолиполом.

МРТ в T1-режиме — лучший метод выявления метастазов рака толстой кишки в печень. Т2-взвешенные изображения выявляют отёк прилежащей к очагам метастазов участков ткани печени.

МРТ с введением оксида железа или гадолиния имеет большую чувствительность. Дуплексное цветное допплеровское УЗИ выявляет менее выраженный застой в воротной вене, чем при циррозе печени и портальной гипертензии.

[87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96], [97]

У больного с диагностированной первичной опухолью и подозрением на метастазирование в печень подтвердить наличие метастазов на основании клинических данных, как правило, не представляется возможным. На возможное метастатическое поражение печени указывают повышение уровня билирубина в сыворотке, активности сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы. Для подтверждения диагноза выполняют аспирационную биопсию печени, сканирование и перитонеоскопию.

Другой диагностической проблемой, имеющей, как правило, чисто научный интерес, является неизвестная локализация первичной опухоли при диагностированном метастатическом поражении печени. Первичной опухолью может оказаться рак молочной железы, рак щитовидной железы и рак лёгкого. Положительные результаты исследования кала на скрытую кровь свидетельствуют о локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте. Указания в анамнезе на удалённые кожные опухоли и наличие невусов позволяют предполагать меланому. Подозрение на рак тела поджелудочной железы диктует необходимость выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Обычно по результатам пункционной биопсии печени можно установить локализацию первичной опухоли. Однако иногда биопсия позволяет выявить лишь сквамозные, скиррозные, цилиндрические или анаплазированные клетки, но локализация первичного очага остаётся неизвестной.

[98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Лечение зависит от степени метастазирования. При одиночных или нескольких метастазах при колоректальном раке резекция может продлить жизнь пациента. В зависимости от особенностей первичной опухоли общая химиотерапия может уменьшить опухоль и продлить жизнь, но не приводит к выздоровлению; внутриартериальная химиотерапия иногда достигает тех же результатов с меньшим количеством или менее тяжелыми системными нежелательными явлениями. Лучевая терапия печени иногда облегчает болевой синдром при распространенных метастазах, но не продлевает жизнь. Распространенное заболевание фатально, так что наилучшей тактикой в данном случае является паллиативное лечение пациента и помощь семье.

Результаты лечения остаются неудовлетворительными. У больных с более благоприятным прогнозом без лечения (например, у больных раком прямой кишки с метастазами в печень) он улучшается при проведении специфического лечения.Большинство опубликованных результатов получено в неконтролированных исследованиях. Тем не менее лечение следует проводить во всех случаях, чтобы не лишать надежды больных и их родственников. Выбирают тот метод лечения, который в наибольшей степени может замедлить рост опухоли при наименьших побочных эффектах.

Комбинированную терапию проводят 5-фторурацилом и митоксантроном в сочетании с метотрексатом и ломустином. Она сопровождается тяжёлыми побочными эффектами, и результатов контролированных исследований нет. Наилучшие результаты лечения наблюдаются при метастазах рака молочной железы.

Метастазы устойчивы к лучевой терапии. При карциноидном синдроме показано хирургическое вмешательство, которое связано с высоким риском. Метастатические узлы при этом довольно легко вылущиваются. По-видимому, эмболизация питающих опухолевые узлы ветвей печёночной артерии более предпочтительна. При метастазах других опухолей также прибегают к эмболизации артерий желатиновой пеной.

Первичные и вторичные опухоли печени снабжаются кровью в основном из печёночной артерии, хотя небольшая роль в этом отводится также воротной вене. Цитостатики можно прицельно вводить в опухоль посредством катетеризации печёночной артерии. Катетер обычно устанавливают в печёночной артерии, вводя его через гастродуоденальную артерию. Жёлчный пузырь удаляют. В качестве химиопрепарата используют обычно флоксуридин, 80-95 % которого поглощается при первом прохождении через печень. Его вводят с помощью имплантируемого инфузора постепенно ежемесячно в течение 2 нед.

Это лечение приводит к регрессии опухоли у 20% больных и облегчает состояние у 50%. При раке толстой и прямой кишки продолжительность жизни при таком лечении увеличилась до 26 мес по сравнению с 8 мес в контрольной группе. По данным одного из исследований результаты регионарной химиотерапии оказались лучше результатов системной терапии. В другом исследовании при введении химиопрепаратов через печёночную артерию у 35 из 69 больных было достигнуто улучшение, у 9 состояние не изменилось и у 25 отмечалась прогрессия опухоли.

Среди осложнений были сепсис и нарушение функционирования катетера, пептические язвы, химический холецистит и гепатит, а также склерозирующий холангит.

Перфузию препаратов через печёночную артерию можно применять в качестве дополнительного метода лечения после резекции печени.

Имеется сообщение о сочетании криотерапии с регионарной перфузией цитостатиков через печёночную артерию.

Проводилась также интерстициальная лазерная фотокоагуляция под контролем УЗИ. КТ выявила уменьшение объёма опухоли на 50%.

Метастатические опухоли растут медленно, могут быть одиночными, большинство из них локализуется субкапсулярно. Резекцию поражённого участка печени удаётся выполнить у 5-10 % больных. Перед операцией проводят сканирование печени. Высокой чувствительностью обладает КТ во время артериальной портографии. Необходимо также интраоперационное УЗИ. Резекция печени показана в тех случаях, когда в ней имеется не более четырёх метастазов и отсутствуют поражение других органов и тяжёлые сопутствующие заболевания. У каждого четвёртого больного во время операции приходится увеличить предполагаемый объём резекции, а у каждого восьмого — отказаться от неё. Обычно выполняют лобэктомию или сегментэктомию.

В многоцентровом исследовании, включавшем 607 больных с резецированными метастазами, рецидив метастазов в печень отмечен у 43% больных, а рецидив метастазов в лёгкие — у 31%. У 36% больных рецидив выявлен в течение первого года. Без признаков рецидива опухоли 5-летний срок пережили 25% больных. В другом исследовании 10-летняя выживаемость оказалась довольно высокой и составила 21%. Если концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке больных не превышала 200 нг/мл, граница резекции проходила на расстоянии не менее чем 1 см от опухоли и масса иссеченной ткани печени составляла менее 1000 г, 5-летняя выживаемость без признаков рецидива превысила 50%. Повышенный риск развития рецидива отмечается в тех случаях, когда при резекции не удаётся отступить от опухоли на достаточное расстояние и когда метастазы локализуются в обеих долях. В исследовании, включавшем 150 больных, резекция печени (46% больных) позволила увеличить продолжительность жизни в среднем до 37 мес, после «нерадикальной» резекции (12% больных) продолжительность жизни составила 21,2 мес, а при нерезектабельных опухолях (42% больных) — 16,5 мес.

Однако для окончательной оценки эффективности хирургического лечения метастазов в печень необходимо проведение контролируемых исследований.

[105], [106], [107], [108], [109], [110], [111]

Двухлетняя выживаемость после трансплантации печени при метастатическом раке составляет в среднем лишь 6%.

Более эффективной оказалась трансплантация печени у больных с эндокринными опухолями поджелудочной железы и метастазами в печень при условии, если первичную опухоль также удаляли.

[112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119]

Прогноз зависит от локализации первичной опухоли и степени её злокачественности. В целом больные умирают в течение года после выявления метастазов в печень. Сравнительно более благоприятный прогноз отмечается при опухолях прямой и толстой кишки. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в печень после резекции толстой кишки составляет 12±8 мес.

[120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127]

источник



Источник: lechenie.historyam.ru


Добавить комментарий