Первичный и вторичный пиелонефрит

Первичный и вторичный пиелонефрит

   2. Сахарный диабет (поражение почек в результате повышенного сахара крови)[57].
   3. Атеросклероз (атеросклеротическое поражение почечных артерий).
   4. Гипертоническая болезнь (поражение сосудов почек вследствие действия на них повышенного артериального давления).
   5. Заболевания нервной системы – врожденные или приобретенные (например, опухоли головного и спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, остеохондроз позвоночника, травмы и т. п.). При этих заболеваниях происходит нарушение акта мочеиспускания в результате нарушения нервной регуляции.
   6. Хронические воспалительные заболевания различной локализации – ангина, пневмония, холецистит, аднексит, эндометрит (часто после аборта) и другие инфекции в малом тазу.
   7. Нарушения обмена веществ:
   ✓ Нарушение обмена кальция, а также связанные с ним нарушения обмена оксалатов и фосфора. Такие нарушения называют оксалатно-кальциевой и фосфатно-кальциевой кристаллоурией.
   Оксалаты[58] – это соли и эфиры щавелевой кислоты, которые выполняют различные полезные функции в организме. В норме щавелевая кислота находится в растворимом состоянии. В силу различных причин при патологии начинают образовываться нерастворимые соли – оксалаты. Различают первичную оксалатурию, ее называют оксалоз. Оксалоз – это редкое наследственное заболевание с повышенным образованием в организме щавелевой кислоты.
   Значительно чаще встречается вторичная оксалатурия. Она возникает в связи с преобладанием в питании тех или иных продуктов на фоне наследственной предрасположенности к нарушению обмена оксалатов.
   К продуктам, содержащим большое количество щавелевой кислоты, относятся мандарины, апельсины, грейпфруты, щавель, шпинат, ревень, крепкий чай, какао, шоколад, орехи.
   Фосфатурия[59] – выделение с мочой повышенного количества фосфорной кислоты[60]. Фосфатурия бывает первичной и вторичной. Первичная фосфатурия встречается при многих патологических состояниях. К ним относятся различные заболевания костей (например, остеопороз), заболевания щитовидной железы, паращитовидной железы и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена фосфора и кальция. Вторичная фосфатурия встречается, как правило, при хронических инфекциях мочевой системы.
   ✓ Нарушение обмена пуринов – очень важных веществ, которые играют «строительную» роль в организме. Источником пуринов служит пища, но в незначительном количестве они синтезируются в организме. Пурины участвуют в различных биохимических реакциях, расщепляются до мочевой кислоты, которая выводится с мочой. При патологии, когда обмен пуринов нарушается, уровень мочевой кислоты возрастает и образуются кристаллы уратов[61]. Эти кристаллы откладываются в почках в виде камней (мочекаменная болезнь) и (или) выводятся с мочой. Это называют уратной кристаллоурией.
   Повышение концентрации мочевой кислоты встречается при таких заболеваниях, как почечнокаменная болезнь, острая и хроническая почечная недостаточность, подагра, некоторые острые инфекции (пневмония, рожистое воспаление, туберкулез), болезни крови (В12-дефицитная анемия, лейкоз), псориаз, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые заболевания печени, злоупотребление алкоголем.
   Повышение уровня мочевой кислоты может быть связано и с избыточным поступлением в организм продуктов, содержащих пурины: мясо, субпродукты (печень, сердце, легкие, почки, мозги, язык, пригодная для еды кожа, ножки, голова и т. п.), икра рыб.
   8. Воздействие факторов внешней среды: радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов.
   9. Беременность.
   10. Возраст (с возрастом риск заболевания возрастает).
   11. Быстрое снижение веса.
   12. Недостаточное потребление жидкости.
   13. Психические заболевания и вследствие этого несоблюдение правил личной гигиены.
   14. Применение лекарственных препаратов (сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства и т. п.).
 
   Местные факторы риска
   Местными факторами риска называют причины, относящиеся к мочеполовой сфере, при которых создаются благоприятные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в мочевых путях. К этим факторам риска относятся:
   ✓ анатомические особенности женской мочеполовой сферы. У женщин мочеиспускательный канал незначительной длины (несколько сантиметров) и расположен близко к заднему проходу. Это приводит к тому, что бактерии значительно легче проникают в мочевые пути;
   ✓ пороки развития почек и мочевых путей: наличие двух и более мочеточников, отходящих от разных частей почки (удвоение почки), врожденное необычное ее расположение (дистопия почки);
   ✓ опущение почки (нефроптоз);
   ✓ поликистоз почек – наследственное заболевание, при котором образуются множественные полости (кисты) в ткани почки;
 
   ✓ мочекаменная болезнь;
 
   ✓ опухоли мочевых путей;
   ✓ аденома предстательной железы;
   ✓ простатит;
   ✓ инородное тело в мочевых путях (катетер, находящийся в мочевых путях, и т. п.);
   ✓ предшествующие оперативные вмешательства на мочевых путях;
   ✓ нарушения сократительной способности верхних мочевых путей и возникающий в результате этого застой мочи;
   ✓ нарушение местных механизмов защиты от инфекции: несостоятельность эпителия мочевых путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета;
   ✓ значительное уменьшение количества выделяемой мочи (олигоанурия) в результате какого-либо заболевания;
   ✓ факторы, увеличивающие загрязнение в области мочеиспускательного канала (например, недержание кала, недержание мочи любого происхождения);
   ✓ половой акт;
   ✓ выпадение матки;
   ✓ несоблюдение личной гигиены.

Механизм развития пиелонефрита

   Выше были рассмотрены все составляющие развития острого пиелонефрита. Здесь мы вкратце подытожим сказанное: сведем все составные звенья в единый механизм возникновения заболевания.
   После того как инфекция попадает в организм[62], а затем в почку[63], развивается защитная реакция – воспаление. Всем этим процессам благоприятствуют различные общие и местные факторы риска. Так, например, развитию первичного острого пиелонефрита предшествуют различные общие воспалительные заболевания. В этом случае инфекция попадает в почку с током крови (гематогенным путем).
   Развитию вторичного острого пиелонефрита предшествуют различные местные факторы риска и урологические заболевания, а инфекция попадает в почку восходящим (урогенным) путем. Имеющиеся урологические заболевания (например, пороки развития почек и мочевых путей, опущение почки, мочекаменная болезнь и т. п.) приводят к изменению оттока мочи из почки и повышению давления в просвете мочевых путей. В результате моча двигается в обратном направлении. Такое движение мочи в обратном направлении по сравнению с нормальным ее движением получило название «рефлюкс». Обычно в наименовании рефлюкса присутствуют два органа (отдела). Первый – откуда идет заброс, второй – куда попадает рефлюксат. Например, при лоханочно-почечном рефлюксе заброс мочи происходит из почечной лоханки в паренхиму почки и ее сосуды. Различают также: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при котором патологический заброс мочи происходит из мочевого пузыря в мочеточники; лоханочно-почечный рефлюкс – заброс происходит из почечной лоханки в почку; мочеточнико-венозный – обратный ток мочи из мочеточника в крупные вены; мочеточнико-лимфатический – обратный ток мочи из мочеточника в лимфатические сосуды и т. п.
   Таким образом, механизм развития вторичного пиелонефрита можно представить следующим образом.
   Вследствие каких-либо урологических заболеваний нарушается нормальный отток мочи из почки, что приводит к застою мочи в почечной лоханке и повышению давления в ней. Это, в свою очередь, ведет к забросу мочи обратно в почечную ткань (рефлюкс). Застаивающаяся в почечной лоханке моча очень быстро инфицируется, что создает предпосылки для инфицирования самой почечной ткани. В дальнейшем процесс инфекционного воспаления распространяется на все структуры почечной ткани. Таков наиболее часто встречающийся механизм развития вторичного пиелонефрита.
   Необходимо отметить, что важное значение в развитии первичного и вторичного пиелонефритов имеют всевозможные комбинации общих и местных факторов риска[64]. Например, развитие вторичного пиелонефрита при мочекаменной болезни на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни.
   Итак, инфекция попала в почку и развился воспалительный процесс.
   В первую фазу (альтерации) происходит выброс биологически активных веществ. Это приводит организм в состояние боевой готовности и мобилизует его на борьбу с инфекцией. Расширяются кровеносные сосуды, увеличивается кровоток, что проявляется покраснением и повышением температуры[65]. Указанные процессы вызывают раздражение нервных окончаний, что формирует болевые ощущения.
   Благодаря увеличившемуся кровотоку в пострадавший орган устремляется «спецназ» иммунной системы – лейкоциты, а также ускоряется выведение патологических агентов. Лейкоциты и часть плазмы крови выходят из сосудов в место развития воспалительного процесса, уничтожают «непрошенных гостей», однако и сами гибнут в больших количествах (фаза экссудации, клинически проявляющаяся припухлостью[66]). Как следствие, нарушается функционирование органа. Возникает серозное или гнойное воспаление. Благодаря интенсивному кровотоку, остатки уничтоженных микроорганизмов, погибшие лейкоциты и прочие токсины уносятся с места «военных действий» и выводятся из организма. Циркулирующие в крови токсины оказывают действие на организм – возникает повышение общей температуры, появляются признаки интоксикации.
   Далее воспалительный процесс может иметь несколько возможных исходов[67].

Разновидности острого пиелонефрита

   При описании острого пиелонефрита пользуются следующими классификациями:
 
   1. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, различают:
   ✓ бактериальный пиелонефрит, когда патологический процесс инициирован бактериями;
   ✓ грибковый пиелонефрит, при котором воспаление вызвано грибками;
   ✓ вирусный пиелонефрит, когда воспаление вызвано вирусами.
 
   2. В зависимости от того, сколько почек поражается (одна или две), различают одно- или двухсторонний пиелонефрит.
 
   3. В зависимости от наличия или отсутствия предшествующего урологического заболевания почек различают первичный и вторичный пиелонефриты.
   При первичном пиелонефрите болезнь возникает без предшествующего урологического заболевания. В этом случае, как правило, в прошлом имеются указания на перенесенные острые инфекционные заболевания (ангина, острые респираторные вирусные инфекции, грипп и т. д.) или наличие хронического очага инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, холецистит, аднексит и т. д.).
   При вторичном остром пиелонефрите болезнь возникает на фоне какой-либо предшествующей урологической патологии[68].
   Первичный и вторичный пиелонефриты отличаются не только механизмом возникновения воспалительного процесса, но и особенностями клинической картины, лечения и профилактики.
   В настоящее время вместо терминов «первичный» и «вторичный» все чаще используют термины «осложненный» и «неосложненный».
   Главное различие первичного и вторичного пиелонефритов состоит в том, что при первичном пиелонефрите заболевание возникает в здоровой почке, а вторичный пиелонефрит возникает в патологически измененной почке или мочевой системе.
 
   4. По типу воспалительного процесса различают:
 
   ✓ острый серозный пиелонефрит;
   ✓ острый гнойный пиелонефрит, может быть нескольких видов в зависимости от распространенности воспалительного процесса:
   – апостематозный пиелонефрит.]
   – карбункул почки.
   Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30 % больных.
 
   5. По путям проникновения инфекции различают:
   ✓ гематогенный пиелонефрит., при котором инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции – ангина, воспаление легких и др.;
   ✓ урогенный пиелонефрит., когда инфекция проникает в почку из других отделов мочеполовой системы, в результате нарушения оттока мочи по различным причинам – аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь, стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах.
 
   6. В зависимости от возраста различают пиелонефрит, детского возраст а[69] и пиелонефриты взрослых.
 
   7. Выделяют также отдельным заболеванием пиелонефрит беременных и раннего послеродового периода.
 
   8. Осложнения острого пиелонефрита
   К часто встречающимся осложнениям относятся: абсцесс почки, некроз почечных сосочков (синонимы: некротический папиллит, папиллярный некроз, сосочковый некроз), паранефрит, сепсис и септический шок, острая почечная недостаточность.

Клиническая картина острого пиелонефрита

   В этом подразделе описаны признаки, которые характерны для пиелонефритов. Все эти симптомы можно разделить на несколько групп. Одна группа – это общие симптомы, которые имеют место при всех формах острого пиелонефрита, другая группа (вернее, несколько групп) – это симптомы, которые характерны для того или иного типа воспалительного процесса, а именно острого серозного пиелонефрита (первичного или вторичного) и острого гнойного пиелонефрита.

Общие признаки пиелонефрита

   Для классической клинической картины острого пиелонефрита характерны три группы признаков: симптомы интоксикации, боли и нарушение функции почек. Все эти признаки присутствуют при любом типе острого пиелонефрита.
 
   Симптомы интоксикации
   Интоксикация при пиелонефрите – это отравление организма ядовитыми веществами, которые выделяются в результате инфекционного поражения почек. Интоксикация проявляется такими симптомами, как слабость, головная боль, боли в мышцах, суставах, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота. Беспокоят жажда и сухость во рту. Характерно появление озноба с последующим повышением температуры тела до 39–40 °C и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации также называют общими признаками заболевания, в отличие от местных, к которым относятся боли и нарушение функции почек.
 
   Боли
   Боли локализуются, как правило, с одной стороны в области поясницы. Могут распространяться в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы. Боли носят постоянный или приступообразный характер различной интенсивности. Усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. Характер болей – тупые, ноющие.
   Боли могут появляться одновременно с температурой или через несколько дней после повышения температуры. Очень редко боли отсутствуют, но появляется чувство тяжести в поясничной области. Чаще всего болевой синдром нерезко выражен у пациентов с сахарным диабетом, психическими заболеваниями, рассеянным склерозом.
 
   Нарушение функции почек и мочевыделения
   Основным клиническим симптомом нарушения функции почек при пиелонефрите является выделение мутной мочи.
   При вторичном пиелонефрите имеют место также признаки сопутствующего урологического заболевания.
   В связи с тем, что большая часть всех пиелонефритов сопровождается острым циститом, в клинической картине пиелонефрита могут присутствовать следующие симптомы: рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание (поллакиурия), примесь крови в конце мочеиспускания (гематурия), выделение большего количества мочи в течение ночи (никтурия).
   Общее количество мочи, выделяемое за сутки, может быть снижено за счет потери жидкости вследствие обильного потоотделения.

Клинические варианты острого пиелонефрита

   Перейдем к описанию характерных особенностей каждого клинического варианта заболевания.
 
   Острый серозный пиелонефрит характеризуется менее тяжелым течением по сравнению с гнойным пиелонефритом.
   Клиническая картина первичного острого серозного пиелонефрита характеризуется преобладанием общих симптомов интоксикации над выраженностью местных симптомов. У пациентов может быть озноб, повышение температуры, обильное потоотделение и головная боль. Температура утром небольшая (37,5—38 °C) и повышается к вечеру до 39–40 °C. Отмечаются тупые постоянные боли в области поясницы, которые могут распространяться в бедро, живот или спину. Началу первичного острого серозного пиелонефрита обычно предшествует какая-либо перенесенная острая инфекция (непочечного происхождения) – ангина, пневмония и т. п., или имеется хроническая инфекция – хронический аднексит, холецистит и т. п. Этим первичный отличается от вторичного острого серозного пиелонефрита.
   Клиническая картина вторичного острого серозного пиелонефрита отличается от первичного большей выраженностью местных симптомов. Развитию этого типа пиелонефрита часто предшествует приступ почечной колики.
   Боли локализуются в поясничной области, постоянные и интенсивные. Температура тела повышается до 38–39 °C. Появляются общие признаки интоксикации, описанные ранее.

* * *

   Суммируем сказанное по поводу первичного и вторичного серозного пиелонефрита в табл. 1.
 
   Таблица 1
 
 
   Острый гнойный пиелонефрит, как правило, протекает с более выраженной клинической симптоматикой и может иметь опасные для жизни осложнения.
   По степени распространенности гнойного очага в почечной ткани различают апостематозный пиелонефрит и карбункул почки.
 
   Клиническая картина острого апостематозного пиелонефрита
   При апостематозном пиелонефрите в коре почки возникают многочисленные мелкие гнойнички – апостемы.
   Чаще всего эта форма пиелонефрита является осложнением вторичного острого серозного пиелонефрита.
   Для клинической картины характерна определенная последовательность симптомов: высокая температура (до
   39—40 °C) с признаками тяжелейшей интоксикации, приступ или усиление болей в области поясницы, озноб. Через некоторое время после озноба отмечаются снижение температуры тела, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области. Затем указанные симптомы повторяются в той же последовательности: повышение температуры – усиление болей – озноб – снижение температуры и обильное потоотделение – уменьшение болей. Такие приступы длятся от 10–15 минут до 1 часа и могут повторяться несколько раз в сутки.
   Волнообразное течение заболевания обусловлено тем, что моча, содержащая большое количество гноя и продуктов воспалительного процесса, периодически попадает из почечной лоханки в кровеносное русло[70]. Организм реагирует на заброс токсинов в кровь бурной реакцией, затем токсины обезвреживаются и наступает период облегчения, уменьшения симптомов.
 
   Клиническая картина карбункула почки Карбункулом почки называют гнойно-некротическое поражение коры почки с образованием ограниченного скопления клеточных элементов крови – инфильтрата. В половине случаев наблюдается сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита.
   Исходом этого заболевания может быть вскрытие карбункула либо в лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита.
   Различают два варианта клинического течения карбункула почки.
   Для первого варианта заболевания, который встречается наиболее часто, характерно такое же волнообразное течение с приступами болей, подъемом температуры, как и при апостематозном пиелонефрите.
   Значительно реже встречается второй вариант, при котором течение заболевания сопровождается выраженными симптомами интоксикации (высокой температурой тела 39–40 °C, повторяющимся потрясающим ознобом с проливным потом, нарастающей общей слабостью, учащением пульса и дыхания, тошнотой, рвотой, вздутием живота) и практически незаметными местными симптомами. Вследствие этого пациентам не ставится правильный диагноз и они ошибочно госпитализируются в хирургическую, инфекционную или терапевтическую клинику с подозрением на острый холецистит, острый аппендицит, грипп, брюшной тиф, вирусный гепатит, пневмонию и другие заболевания.

   Важно знать!!!
   Считается, что диагноз острого пиелонефрита может быть поставлен только при наличии всех трех признаков: боли, симптомы интоксикации и нарушение функции почек. Это так называемые «классические признаки». Однако в некоторых случаях клиническая картина может быть нечеткой, например, преобладают общие признаки интоксикации, а местные симптомы незаметны. Возможен также вариант, когда и общие, и местные признаки заболевания едва выражены. Поэтому рекомендуется уделить особое внимание следующим группам пациентов: беременные, дети, ВИЧ-инфицированные, больные с пересаженными органами, после проведенной иммуносупрессивной и лучевой терапии, при наличии злокачественной опухоли. У этих пациентов даже при малейших подозрениях на патологию почек необходимо тщательное обследование мочевой системы.
   При любом недомогании клинические анализы крови и мочи являются обязательными исследованиями и помогают своевременно диагностировать заболевание почек!!!

   Острый пиелонефрит беременных
   Острый пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, особенно у женщин с предшествующими заболеваниями почек.
   Такая забота не является излишней, поскольку даже у здоровых женщин в 80 % случаев беременности отмечаются функциональные изменения мочевых путей.
   Факторы, предрасполагающие к острому пиелонефриту у беременных:
   ✓ гормональные изменения, свойственные беременности. Так, например, при беременности плацента продуцирует гормон прогестерон, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников;
   ✓ снижение тонуса верхних мочевых путей, который происходит в результате беременности;
   

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента



Источник: TheLib.ru


Добавить комментарий