Постхолецистэктомический синдром код мкб 10

Постхолецистэктомический синдром код мкб 10

МКБ-10: К91.5

Общая информация

Постхолецистэктомический синдром объединяет комплекс нарушений различных функций билиарной системы, возникающий у больных после холецистэктомии.

Понятие «постхолецистэктомический синдром» ранее включало как органические патологические состояния, связанные с выполненным оперативным вмешательством (резидуальные камни в желчных путях, длинная культя пузырного протока, стеноз терминального отдела холедоха или фатерова соска, ятрогенные повреждения протоков, рубцовые стриктуры, свищи желчевыводящих путей), так и функциональные нарушения, развивающиеся в связи с выпадением функции желчного пузыря. Диагнозы органических нарушений кодируются собственными шифрами. В настоящее время термин «постхолецистэктомический синдром» применяется исключительно по отношению к патологическому синдрому, развившемуся вследствие отсутствия желчного пузыря, и отражает функциональные расстройства, а не органические процессы.

Основное место в функциональных нарушениях, составляющих постхолецистэктомический синдром, занимает дисфункция сфинктера Одди — нарушение его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в ДПК. Эпидемиологические исследования имеют разноречивые результаты: частота дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии составляет 1-14%.

Осложнение: хронический рецидивирующий панкреатит.

Патогенез

В зависимости от преимущественного нарушения оттока того или иного секрета и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди. После холецистэктомии развивается хроническая дуоденальная непроходимость с гипертензией в просвете ДПК, дуоденогастральным, а затем и гастроэзофагеальным рефлюксами. При этом усугубляется нарушение поступления желчи и панкреатического секрета в ДПК. Разрешение дуоденальной гипертензии считают обязательным направлением лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди. Эта гипертензия еще более усугубляется при микробной контаминации ДПК, которая также развивается после холецистэктомии.

В результате асинхронизма поступления химуса, желчи и панкреатического секрета в ДПК, а также вследствие ее микробной контаминации развивается вторичная панкреатическая недостаточность.

Клиническая картина

Оба типа дисфункции сфинктера Одди (билиарный и панкреатический) условно делят на три группы по клинической картине в соответствии с характером боли и объективными признаками, а также результатами инструментальных тестов.

Первый тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (определенный) — больные с типичной билиарной болью (по типу желчной колики), у которых расширен желчный проток (более 12 мм) или нарушен отток желчи — время выделения контраста при ЭРХПГ более 45 минут, а также имеет место отклонение показателей функциональных проб печени (более чем двукратное повышение активности ЩФ и/или аминотрансфераз при двух и более исследованиях).

Второй тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (предположительный) — типичные билиарные боли, а также 1 или 2 критерия первого типа.

Третий тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (возможный) — только типичные билиарные боли без объективных критериев, подтверждающих соответствующие нарушения. Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа.

Первый тип (определенный) — больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и/или типичными панкреатическими болями (панкреатическими атаками) при повышении активности амилазы/липазы в 2 раза выше нормы и более, расширенным панкреатическим протоком (более 5 мм) и увеличением времени поступления секрета по панкреатическому протоку в ДПК более 10 минут.

Второй тип (предположительный) — больные имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия первого типа.

Третий тип (возможный) — больные с панкреатическими болями, но без объективных признаков, характерных для первого типа (вирсунгодискинезия).

Пациенты с первым типом дисфункции сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или фатерова соска (например, стенозирующий папиллит), больные со вторым и третьим типами — функциональные нарушения сфинктера Одди.

При билиарном типе болей обычно удается пропальпировать несколько увеличенную и слегка болезненную печень, при панкреатическом типе — определяется пальпаторная болезненность в проекции ПЖ.

Классификация и примеры формулировки диагноза

Классификация МКБ-10 Пример формулировки диагноза № схемы лечения
К91.5 Постхолецистэктомический синдром: билиарный тип дисфункции сфинктера Одди (определенный). Холецистэктомия в 1992 г. по поводу желчнокаменной болезни 1, 2
Постхолецистэктомический синдром: панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди(предположительный). Холецистэктомия в 2000 г. по поводу желчнокаменной болезни 1, 2, 3

Диагностика

Физикальные методы обследования:

• опрос;

• осмотр;

• пальпация органов брюшной полости.

Лабораторные исследования

Обязательные:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи + билирубин + уробилин;

• общий билирубин крови и его фракции;

• АлАТ, АсАТ;

• ЩФ;

• ГГТП;

• сахар крови;

• амилаза крови и мочи;

• копрограмма.

При наличии показаний:

• микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования желчи;

• провокационные тесты Дебрея и Нарди;

• фекальная панкреатическая эластаза-1.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные:

• УЗИ печени (в т. ч. желчных протоков), ПЖ.

При наличии показаний:

• многофракционное дуоденальное зондирование;

• динамическое УЗИ до и после приема жирной пищи;

• ЭКГ;

• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки;

• холеграфия;

• ЭРХПГ;

• эндоскопическая манометрия сфинктера Одди;

• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• МРТ и холангиопанкреатография.

Консультации специалистов

При наличии показаний:

• хирурга.

Лечение

Фармакотерапия

Схемы лечения (варианты) Длительность
1 Селективный миотропный спазмолитик (А0ЗА) 3-4 недели
2 Пролонгированные нитраты (С01DА) 3-4 недели
3 М1-селективный холинолитик (А02В) 2-3 недели
Схема 1
Препарат Доза, кратность введения Способ введения
Мебеверин 200 мг 2 р/день Внутрь
Схема 2
Изосорбид мононитрат 1 р/день Внутрь
Схема 3
Пирензепин 25-50 мг 2 р/д Внутрь

При наличии показаний:

• при желчной колике: миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид или дротаверин) в сочетании с М1-холинолитиком (атропина сульфат или пирензепин) в сочетании с анальгетиком (по мере необходимости);

• при интенсивных, но не доходящих до желчной колики болях с целью их купирования показан прием внутрь дротаверина по 40 мг 2-3 р/день; при частых эпизодах интенсивных билиарных болей — по 80 мг 2 р/день 5-7 дней;

• при панкреатических болях, развитии вторичной хологенной панкреатической недостаточности — минимикросферический двухоболочечный ферментный препарат (до двух недель, а затем по требованию);

• при микробной контаминации ДПК — комбинация сульфаметоксазола и триметоприма (бисептол) по 2 табл. 2 р/день или доксициклин 0,1 г 2 р/день, или ципрофлоксацин 250 мг 2 р/день 5-7 дней с последующим приемом антидиарейного противомикробного препарата в сочетании с пробиотиком в течение 2 недель; параллельно с кишечными антисептиками, про- и пребиотиками — алюминийсодержащие антациды до 2-х недель;

• при развитии реактивного гепатита — гепатотропные препараты;

• при развитии хронического рецидивирующего панкреатита — (см. в «Болезни поджелудочной железы: хронический панкреатит» (К86.0, К86.1)

Другие методы лечения

• при наличии органической причины дисфункции сфинктера Одди (папиллостеноз и др.) — эндоскопическое лечение (папиллосфинктеротомия, баллонная дилятация сфинктера Одди, стентирование холедоха и/или вирсунгова протока).

• при выраженном гипертонусе сфинктера Одди, частых приступах билиарной боли и панкреатических атаках — инъекция ботулинического токсина (ботокс 100 мышиных единиц) в фатеров сосок.

• физиотерапевтическое лечение (при отсутствии признаков панкреатической атаки) — УВЧ, индуктотермия, СВЧ-терапия, электрофорез новокаина, магния сульфата, аппликации парафина и озокерита.

• иглорефлексотерапия.

Критерии эффективности лечения

Купирование клинических проявлений, урежение или исчезновение приступов боли, улучшение результатов лабораторных и инструментальных тестов.

Продолжительность лечения Амбулаторно — 3-4 недели.

Профилактика

Для профилактики развития дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, формирования билиарного сладжа рекомендуется:

• ограничение (но не исключение) продуктов, богатых ХС и жирными кислотами;

• регулярный 4-6-кратный прием пищи;

• обогащение рациона пищевыми волокнами;

• медленное снижение исходно увеличенной массы тела;

• обеспечение ежедневного стула;

• при использовании низкокалорийных диет, голодании или при наложении билиодигестивных анастомозов целесообразен прием урсодезоксихолиевой кислоты 10 мг/кг в сутки 2-3 месяца.



Источник: med-books.info


Добавить комментарий