ИГ, известный в литературе под названиями «пигментный цирроз печени» и «бронзовый диабет», является наследственным заболеванием, которое характеризуется существенным снижением активности ферментативной системы, регулирующей всасывание железа в кишечнике, что ведет к высокому содержанию его в сыворотке крови и избыточному депонированию в тканях и клетках различных органов. В результате возникает вторичная воспалительно-склеротическая реакция тканей пораженных органов с соответствующими клиническими симптомами, а отложения ионов металлов в коже, в том числе и железа, стимулируют повышенный меланогенез (Кожа: строение, функция, общая патология и терапия / Под ред. А.М Чернуха, Е.П Фролова. М.: Медицина, 1982).

ИГ наследуется по аутосомно-рецессивному типу и ассоциируется с антигенами гистосовместимости АЗ, АН, ВЗ, В7, В14 и В35 [201]. Определению антигенов системы HLA придается важное значение в отношении подтверждения диагноза ИГ, а также выявления гетерозиготных носителей мутантного гена при проведении семейных обследований и у пациентов с повышенным содержанием железа в организме |98|. Болезнь чаще возникает у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет и в развернутом виде сопровождается характерной триадой — поражением печени, нарушениями углеводного обмена и меланодермией. ЦП констатируется у 92%, ГПК — у 84% и СД — у 25—70% больных. Полная триада наблюдается обычно на заключительных этапах болезни. На ранних стадиях один или два признака могут быть выражены минимально или отсутствовать. Наряду с типичной триадой наблюдаются и другие клинические проявления, свидетельствующие о полисистемном характере поражений при ИГ. В среднем у ‘/₃ больных выявляются симптомы недостаточности ССС, что чаще проявляется нарушениями ритма (экстра- систолия, мерцание предсердий, блокада ножек пучка Гиса). У 40% больных обнаруживаются различные артропатии [98]. Начало болезни постепенное, течение хроническое прогрессирующее. При адекватной терапии ИГ длится многие годы, но без лечения продолжительность жизни больного в среднем не превышает пяти лет. К летальному исходу приводят печеночная или диабетическая кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или сердечно-сосудистая недостаточность. У 15—20% больных возникает первичная карцинома печени.

Как упоминалось в предыдущих главах, типичные для ИГ клиникобиохимические признаки (меланодермия, ЦП, СД, высокий уровень железа в сыворотке крови, других органах и тканях) нередко регистрируются и при ПКП. Наряду с ИГ выделяют вторичный гемохроматоз, который возникает при патологических состояниях, характеризующихся повышением уровня железа в организме и, в том числе, может быть заключительным этапом развития ПКП [98]. Вторичный гемохроматоз не всегда сопровождается развитием ЦП и нарушениями углеводного обмена и наблюдается при алкогольных поражениях печени, гемолитической анемии и массивных гемотрансфузиях на фоне длительного приема железосодержащих препаратов [14]. Эти же факторы могут провоцировать манифестацию или рецидивы ПКП.

Сведения о нарушениях порфиринового обмена при ИГ представлены в единичных работах и чаще всего касаются казуистических случаев [147]. Вместе с тем известно, что у У₃ больных хроническими заболеваниями печени, в том числе ИГ, возникают неспецифические вторичные нарушения обмена порфиринов |46, 1431. Сходство клинико-биохимических признаков ИГ и ПКП создает диагностические сложности.

С целью уточнения некоторых дифференциально-диагностических аспектов при ПКП и ИГ мы провели сравнительные исследования в смешанной группе больных, включавшей 62 человека (55 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 29 до 69 лет. У 11 из них диагностирован ИГ, у 9 — латентная, у 39 — манифестная П КП и у 3 — вторичный гемохро- матоз, развившийся на заключительных этапах манифестной ПКП.

Диагноз ИГ устанавливался, как правило, уже в развернутой фазе болезни. У 9 больных отмечена классическая триада ИГ, у 1 больного — минимально выраженная ГПК, и у 1 пациента нарушения углеводного обмена соответствовали по критериям ВОЗ нарушенной НТГ. У 8 человек выявлен ЦП (5 из них имели симптомы портальной гипертензии — варикозное расширение вен пищевода, асцит) и у 3 — ХГ, который при наблюдении в динамике в течение 4—6 лет трансформировался в ЦП. У 10 человек диагностирован СД, который у 1 больного характеризовался тяжелой, у 3 — средней и у 6 — легкой степенью тяжести. Отмеченная у 10 больных меланодермия носила диффузный характер. Более интенсивно она была выражена на открытых участках кожи, где ее цвет варьировал от светло-коричневого до темно-бронзового, в местах трения одеждой кожа имела темно-серый оттенок.

Наблюдения сроком до шести лет показали, что признаки ЦП, степень тяжести СД и интенсивность меланодермии у больных ИГ прогрессировали. В результате декомпенсации ЦП, осложнившегося кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, двое больных умерли. Если нарушения углеводного обмена и нарушения функции печени поддавались временной компенсации корригирующей терапией, то прогрессирование меланодермии приостановить не удавалось.

У всех больных латентной ПКП на открытых участках кожи отмечена землисто-бронзовая пигментация, имевшая различную степень выраженности. У 7 человек обнаружен гипертрихоз в лобно-височной части. Типичные для манифестной ПКП симптомы фотосенсибилизации отсутствовали, и диагноз у этих больных устанавливался на основании биохимических исследований. Манифестная ПКП характеризовалась хроническим рецидивирующим течением. У 34 больных рецидивы прослеживались в течение 2—3 лет и у 5 — на протяжении 4—6 лет. В активной фазе болезнь у 37 больных сопровождалась обычными клиническими проявлениями (высыпание пузырей, меланодермические изменения и легкая ранимость кожи на открытых участках) и у двух человек протекала как склеродермоподобная форма.

В группе больных латентной и манифестной ПКП (48 человек) патология печени выявлена у 24 (50%) человек. У 16 из них диагностирован ХГ алкогольной этиологии и у 8 — ЦП. Систематически злоупотребляли алкоголем 46 (95,8%) человек. СД 2 типа диагностирован у 2 больных латентной и 3 — манифестной ПКП. В процессе лечения функциональные пробы печени и нарушения углеводного обмена частично компенсировались. Важно подчеркнуть, что у части больных латентной и манифестной ПКП интенсивность пигментации кожи уменьшалась во время ремиссии, которая достигалась при лечении хинолиновыми препаратами и сопровождалась четко выраженной тенденцией к нормализации обмена порфиринов.

Особый интерес представляли 3 пациента с манифестной ПКП и вторичным гемохроматозом. Рецидивы ПКП прослеживались у них в течение 12—15 лет. У всех больных выявлен ЦП, у 2 — СД 2 типа средней степени тяжести и у 1 — НТГ. Все больные в течение длительного времени злоупотребляли алкоголем и не отказались от вредной привычки после установления диагноза ПКП. Меланодермические изменения кожи у этих больных носили диффузный характер. Более выраженными они были на открытых участках кожи, где цвет ее приобретал темнобронзовый оттенок, а у 2 больных отложения пигмента отмечены в коже в местах трения одеждой.

Содержание сывороточного железа у всех больных ИГ оказалось высоким (от 32,5 до 44,7 мкмоль/л). Основные показатели обмена порфиринов в целом по этой группе обследованных имели существенные отклонения от нормы (табл. 8.1).

Таблица 8.1

Содержание сывороточного железа и порфиринов в моче и кале у больных с различными формами поздней кожной порфирии и гемохроматоза (М ± т)

Статистически значимые различия с контролем (р

Статистически значимые различия с группами больных манифестной ПКП и вторичным гемохроматозом (р

Вместе с тем у 7 из 11 человек были выявлены нарушения, которые характеризовались различными биохимическими синдромами. У 1 больного они соответствовали СП ПК, у 3 — вторичной КП-урии и у 3 — биохимическому синдрому хронической печеночной порфирии.

У больных латентной ПКП патологических отклонений в содержании сывороточного железа не отмечено (от 11,2 до 21,8 мкмоль/л). При манифестной ПКП у 8 больных уровень железа в сыворотке крови колебался в пределах нормы (от 12,1 до 19,7 мкмоль/л), а у 31 оказался повышенным (от 27,8 до 40,1 мкмоль/л). У 14 из них содержание сывороточного железа (более 30 мкмоль/л) достигало высоких значений и не отличалось от соответствующих показателей при ИГ. Нарушения пор- фиринового обмена у больных латентной и манифестной П КП носили единообразный характер и имели типичные для этой формы порфирии признаки. В моче доминировал УП, а содержание порфиринов в кале было повышено преимущественно за счет фракции КП. В группе больных манифестной ПКП и вторичным гемохроматозом нарушения в обмене железа и порфиринов количественно оказались наиболее выраженными (см. табл. 8.1).

Таким образом, проведенные исследования показали, что характерные для ИГ клинические проявления (меланодермия, СД, нарушения функции печени и высокое содержание железа в сыворотке крови) нередко регистрируются и при ПКП. Вместе с тем сравнительный анализ полученных данных позволил отметить ряд клинических особенностей, которые следует учитывать при уточнении диагноза.

У больных ИГ основные симптомы болезни возникали с различной последовательностью, варьировали по степени выраженности и имели четкую тенденцию к прогрессированию, несмотря на корригирующую терапию. С развитием классической триады ведущим признаком болезни обычно становился ЦП, который служил поводом для госпитализации больных, определял тяжесть течения ИГ и у 2 человек явился причиной летального исхода. Нарушения углеводного обмена варьировали от НТГ до тяжелой формы СД 2 типа, но сравнительно быстро компенсировались диетой и сахаропонижающими препаратами, что считается характерным для ИГ.

При ПКП уже на доклинической (латентной) стадии болезни на первый план выступали меланодермические изменения кожи, которые, в отличие от таковых у больных ИГ, располагались только на открытых участках кожи. Нарушения пигментации кожи не беспокоили больных, но служили показанием для специальных биохимических исследований. На манифестной стадии болезни меланодермические изменения становились более выраженными и всегда сочетались с типичными актиническими поражениями кожи, которые являлись главной причиной обращения больных за медицинской помощью. При латентной и манифестной ПКП патология печени характеризовалась преимущественно ХГ алкогольной этиологии и, реже, ЦП, а нарушения углеводного обмена, по сравнению с ИГ, регистрировались значительно реже, протекали в более легких формах, не вызывали субъективных симптомов и выявлялись при проведении специальных исследований. С развитием вторичного гемохроматоза на фоне манифестной ПКП ЦП приобретал прогрессирующее течение, нарушения углеводного обмена становились более выраженными, а обусловленные фотосенсибилизацией актинические поражения кожи — более тяжелыми.

Отмеченные различия в последовательности возникновения основных симптомов и особенности их клинического течения позволяют проводить предварительную диагностику на ранних стадиях развития ИГ и ПКП. Однако для более надежной диагностики требуется проводить комплекс биохимических исследований, включающий определение уровней сывороточного железа и основных показателей порфириново- го обмена.

При ИГ высокий уровень сывороточного железа (более 30— 40 мкмоль/л) обнаруживается на ранних стадиях болезни [109] атологи- ческие отклонения от нормы в обмене порфиринов у больных ИГ либо отсутствуют, либо выражены умеренно и соответствуют биохимическим синдромам, которые наблюдаются при хронических диффузных заболеваниях печени [48, 143] и характеризуются в целом преимущественным повышением уровней КП в моче и ПП в кале. Такой комплекс биохимических признаков, по-видимому, развивается вторично и обусловлен прежде всего функциональными нарушениями печени. Не исключается также ингибирующее действие алкоголя на активность оксидазы КП-ге- на и феррохелатазы — ферментов, обеспечивающих заключительные этапы биосинтеза порфиринов и гема [141]. В результате этих нарушений в организме больных происходит накопление КП и ПП.

При ПКП динамика метаболических нарушений носит взаимопо- лярный характер. На доклинической стадии болезни содержание железа в сыворотке крови обычно не превышает нормальных значений, тогда как нарушения в обмене порфиринов с самого начала приобретают специфичные для этой формы порфирии особенности: преимущественное повышение уровней УП в моче и КП в кале. Повышенный уровень сывороточного железа выявляется у больных на более поздних стадиях болезни и достоверно коррелирует с интенсивностью специфических обменных нарушений, что дает основание оценить расстройства в обмене железа как вторичные, но закономерно возникающие у большинства больных ПКП. Отмеченные различия в соотношениях основных показателей обмена порфиринов и железа при ИГ и ПКП можно отнести к достаточно надежным диагностическим критериям.

Источник: studref.com