Вирусный гепатит a история болезни

Вирусный гепатит a история болезни


Анализ историй болезни пациентов с вирусным гепатитом B

гепатит вирусный диагностика

В ходе практики на базе инфекционного отделения была произведена курация 10 пациентов с диагнозом вирусный гепатит B. На основе жалоб, предъявляемых пациентами с данным заболеванием, и клинической картины, нами был составлен план сестринских вмешательств.

Предлагаемые примеры сестринского процесса:

ФИО: пациент Р.

Возраст: 39 лет

Профессия: строитель

Врачебный диагноз: острый вирусный гепатит B, средней степени тяжести.

Жалобы пациента: боль в правом подреберье; тошнота; потеря аппетита; слабость; быстрая утомляемость; потемнение мочи и обесцвечивание кала; пожелтение кожных покровов.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 20 апреля 2016 года, когда появилось отвращение к курению, ухудшение аппетита, потемнение мочи. 23 апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов, 24 апреля желтушность кожи усилилась, стала тёмной моча, стул стал светлым, изменилась его консистенция (кашицеобразный).

Анамнез жизни: физически и интеллектуально развивался нормально. Алкоголь употребляет периодически. Наркотические вещества не употребляет. Проживает с супругой, бытовые условия удовлетворительные.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: отмечает возможность заражения половым путем, так как около 2 месяцев назад имел случайный половой контакт. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств за последние полгода не было.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы желтой окраски. Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из-под края реберной дуги на 3 см.

Настоящие проблемы пациента:

  • 1. физиологические: боль в правом подреберье; тошнота; потеря аппетита; слабость; быстрая утомляемость;
  • 2. психологические: опасение за здоровье супруги; неверие в положительный исход лечения;
  • 3. социальные: боязнь разглашения диагноза; боязнь потерять работу из-за поставленного диагноза.

Потенциальные проблемы пациента: риск хронизации вирусного гепатита B; риск истощения вследствие отказа от еды; риск отказа от лечения; депрессия.

Приоритетные проблемы пациента: боль в правом подреберье; тошнота.

Проблема: тошнота.

Краткосрочная цель: пациент отметит снижение ощущения тошноты в течение первых трех дней соблюдения назначенной диеты.

Долгосрочная цель: пациент отметит полное отсутствие ощущения тошноты к моменту выписки из стационара.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Объяснить пациенту сущность его заболевания;
  • 2. Дать пациенту рекомендации относительно диетического питания. Рекомендовать исключить следующие продукты: свежий хлеб, слоеное, сдобное тесто, мясные, рыбные, грибные бульоны, жирные сорта мяса, печень, почки, мозги, копченые продукты, колбасы, консервы, жирные сорта рыбы, соленую рыбу, яйца вкрутую, яйца жареные, бобовые, шпинат, щавель, редька, чеснок, лук, грибы, маринованные овощи, шоколад, кремовые изделия, черный кофе, какао. Рекомендовать ограничить потребление следующих продуктов: сливки, жирное молоко, ряженка, сметана, жирный творог, жирный сыр;
  • 3. Следить, чтобы пациент принимал пищу часто маленькими порциями;
  • 4. Контролировать передаваемые родственниками пациенту продукты;
  • 5. С согласия пациента провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, назначенной пациенту, обеспечить их списком запрещенных и разрешенных продуктов;
  • 6. Объяснить пациенту необходимость строгого соблюдения назначенной диеты, в том числе и после выписки из стационара;
  • 7. Обеспечить физический и психический покой;
  • 8. Исключить воздействие факторов, способных спровоцировать тошноту (неприятные и резкие запахи);
  • 9. Своевременно выполнять врачебные назначения, касающиеся лечения основного заболевания;
  • 10. Контролировать состояние пациента: 1 раз в 3 дня проводить взвешивание для недопущения потери веса пациентом;
  • 11. Обеспечить пациента справочным материалом: брошюры, памятки;
  • 12. Проконтролировать качество усвоенной пациентом информации;

На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств:

  • 1. Независимые: беседа с пациентом о сущности заболевания; контроль состояния пациента: взвешивание; обеспечение справочным материалом по заболеванию; контроль усвоения полученных знаний; беседа с родственниками о диете пациента; разъяснение сущности назначенной врачом диеты.
  • 2. Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент отметил снижение ощущения тошноты.

Долгосрочная цель была достигнута к моменту выписки пациента из стационара: после проведенного лечения пациент отметил отсутствие ощущения тошноты.

Проблема: боль в правом подреберье.

Краткосрочная цель: у пациента снизится интенсивность болевых ощущений в правом подреберье после 2 суток от начала назначенного лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит стойкое и полное отсутствие болевых ощущений в правом подреберье к моменту выписки из стационара после проведенного лечения.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Попросить пациента самостоятельно оценить боль (силу, характер, что провоцирует болевые приступы);
  • 2. Рекомендовать пациенту соблюдение полупостельного режима в течение 1-2 суток;
  • 3. Исключить физическое и психологическое перенапряжение, оградить пациента от стресса;
  • 4. Помочь пациенту найти и принять в постели такое положение, при котором интенсивность болевых ощущений будет минимальной;
  • 5. На области правого подреберья применить сухое тепло, например, проглаженную пеленку;
  • 6. Обучить пациента методам, помогающим снизить болевые ощущения: расслабление, правильное дыхание;
  • 7. Своевременно выполнять назначения врача для лечения основного заболевания;
  • 8. Контролировать состояние пациента: измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхательных движений.

На следующем этапе медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств:

  • 1. Независимые: опрос пациента о характере боли; обеспечение помощи в принятии удобного положения; обучение пациента методам, помогающим снизить боль; контроль состояния пациента;
  • 2. Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в заданные сроки: пациент отметил снижение интенсивности болевых ощущений в правом подреберье через сутки после начала лечения.

Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: к моменту выписки из стационара после проведенного лечения пациент отметил стойкое и полное отсутствие боли в правом подреберье.

Проблема: опасение на здоровье супруги.

Краткосрочная цель: пациент будет меньше опасаться за здоровье супруги после беседы с медицинской сестрой.

Долгосрочная цель: к моменту выписки из стационара пациент будет знать, как защитить супругу от заражения, и опасение за здоровье супруги, после выполнения рекомендаций медицинской сестры, исчезнет.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Объяснить пациенту сущность его заболевания;
  • 2. Снабдить пациента справочной литературой;
  • 3. Рассказать пациенту о принципах диагностики вирусного гепатита B, о сроках сдачи анализов;
  • 4. Рассказать пациенту о способах передачи и мерах профилактики вирусного гепатита B, провести беседу о необходимости защищенных половых контактов;
  • 5. С согласия пациента провести беседу с супругой;
  • 6. Проверить у супруги пациента наличие прививки против гепатита B, сроки ревакцинации;
  • 7. Предупредить супругу о проявлениях вирусного гепатита B и рекомендовать консультацию и наблюдение у врача;
  • 8. Снабдить супругу справочной литературой;
  • 9. Проконтролировать качество усвоенной информации у пациента и его супруги.

На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводятся независимые сестринские вмешательства: беседа с пациентом и супругой о сущности заболевания, проявлениях, мерах профилактики, способах диагностики; обеспечение справочной литературой; проверка наличия прививки, сроках ревакцинации; контроль усвоенной пациентом и его супругой информации;

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациента снизилось опасение за здоровье супруги после беседы с медицинской сестрой.

Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациента исчезло опасение за здоровье супруги, он знал о способах заражения, проявлениях, диагностике и профилактике вирусного гепатита В к моменту выписки из стационара.

Проблема: неверие в положительный исход лечения.

Краткосрочная цель: в течение недели пациент отметит улучшение настроения и поверит в положительный исход лечения после беседы с медицинской сестрой.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Объяснить пациенту сущность его заболевания, предупредить о возможных осложнениях при отсутствии адекватного лечения;
  • 2. Убедить пациента в квалифицированности персонала;
  • 3. Привести примеры положительного исхода заболевания после проведенного лечения;
  • 4. Организовать досуг пациента;
  • 5. Поговорить с родственниками пациента о необходимости поддерживать веру в успех лечения;
  • 6. Поговорить с пациентом о доказанной высокой эффективности назначенного лечения;
  • 7. Следить за приемом лекарственных препаратов, назначенных врачом, выполнением врачебных назначений;
  • 8. Снабдить пациента справочной литературой;
  • 9. Проверить качество усвоенного материала и провести контроль знаний пациента.

На следующем этапе сестринского процесса медицинской сестрой проводится 2 типа вмешательств:

  • 1. Независимые: беседа о сущности заболевания и возможных осложнениях; контроль приема лекарственных средств; обеспечение справочной литературой; проверка качества усвоенного материала; обеспечение досуга.
  • 2. Зависимые: выполнение врачебных назначений.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент поверил в возможность положительного исхода лечения.

Проблема: страх потерять работу из-за поставленного диагноза.

Краткосрочная цель: в течение недели пациент перестанет опасаться потерять работу из-за поставленного диагноза после бесед с медицинской сестрой.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Объяснить пациенту, что врачебную тайну составляют следующие сведения: информация о факте обращения за медицинской помощью, информация о состоянии здоровья, информация о диагнозе заболевания и любые сведения, полученные в ходе обследования и лечения;
  • 2. Указать на то, что любые сведения медицинскими работниками передаются только с согласия пациента;
  • 3. Объяснить пациенту, что даже при условии информированности работодателя о диагнозе пациента в ходе прохождения медицинской комиссии, например, его не имеют права уволить;
  • 4. Убедить пациента, что даже люди с высоким социальным статусом не защищены от гепатита B;
  • 5. Обеспечить психологическую поддержку пациента, убедить в необоснованности его страха;
  • 6. В случае сохранения боязни увольнения рекомендовать пациенту проконсультироваться у юриста;
  • 7. Провести контроль качества усвоенной пациентом информации.

На следующем этапе медицинской сестрой проводятся независимые сестринские вмешательства: беседа с пациентом о врачебной тайне; психологическая поддержка пациента; контроль качества усвоенных знаний.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациент перестал бояться потерять работу из-за поставленного диагноза.

ФИО: пациентка Л.

Возраст: 18 лет

Профессия: учащаяся

Врачебный диагноз: острый вирусный гепатит B.

Жалобы пациентки: слабость; недомогание; быстрая утомляемость; повышение температуры тела до 38оC; сильная боль в суставах; дискомфорт в области правого подреберья; тошнота.

Пациентка жалуется, что имеет мало информации о своем заболевании.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 23 апреля 2016 года, когда появилась слабость, недомогание, температура тела поднялась до 38ОС. Температура сопровождалась ознобом. 25 апреля отметила легкий дискомфорт в области правого подреберья, начала нарастать тошнота. Принятый пациенткой аспирин эффекта не дал — температура тела не снизилась.

Анамнез жизни: физически и интеллектуально развивалась нормально. Вредные привычки отрицает. Бытовые условия удовлетворительные.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: прямые контакты с инфекционными больными отрицает. Случаев заболевания гепатитом среди окружающих не наблюдалось. Пациентка сообщает, что 3 месяца назад наносила татуировку в салоне.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Отмечается субиктеричность склер.

Край печени ровный, гладкий, безболезненный, пальпируется на 1.5 см от края реберной дуги.

Настоящие проблемы пациентки:

  • 1. физиологические: повышенная температура тела; боль в суставах; тошнота; слабость; недомогание; быстрая утомляемость; дискомфорт в области правого подреберья;
  • 2. психологические: дефицит знаний о своем заболевании.

Потенциальные проблемы пациентки: хронизация вирусного гепатита B; истощение вследствие недостаточного питания из-за тошноты и повышенной температуры тела.

Приоритетная проблема пациентки: повышенная температура тела; боль в суставах.

Проблема: повышенная температура тела.

Краткосрочная цель: пациентка отметит снижение температуры тела в течение суток после сестринских вмешательств.

Долгосрочная цель: пациентка отметит нормализацию температуры тела к моменту выписки после проведенного лечения.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Обеспечить пациентке соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки;
  • 2. Проводить частые проветривания в боксе, обеспечивая приток свежего воздуха;
  • 3. Обеспечить измерение температуры тела пациентки каждые 2-3 часа;
  • 4. Рекомендовать пациентке принимать теплое питье (слабый чай с лимоном, нежирное молоко) и обильное количество воды;
  • 5. Обеспечить своевременную смену постельного и нательного белья;
  • 6. При необходимости помогать пациентке в осуществлении туалета кожи, ухода за ротовой полостью;
  • 7. Проводить мониторинг пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, все данные регистрировать в температурном листе;
  • 8. По назначению врача вводить лекарственные средства (литическая смесь, аспирин, анальгин).

На следующем этапе медицинская сестра осуществляет 2 типа вмешательств:

  • 1. Независимые: проветривания в боксе; контроль состояния пациентки; смена постельного и нательного белья; помощь в осуществлении туалета кожи и ротовой полости;
  • 2. Зависимые: введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациентка отметила снижение температуры тела.

Долгосрочная цель была достигнута к моменту выписки пациентки из стационара: после проведенного лечения пациентка отметила нормализацию температуры тела.

Проблема: боль в суставах.

Краткосрочная цель: пациентка отметит снижение интенсивности болевых ощущений в суставах в течение суток от начала лечения.

Долгосрочная цель: пациентка отметит исчезновение болевых ощущений в суставах к моменту выписки из стационара после проведенного лечения.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Обеспечить пациентке физический покой, рекомендовать постельный режим в течение 3 дней;
  • 2. Придать пациентке удобное положение в кровати (подложить под пораженные суставы подушки и валики);
  • 3. Измерять температуру тела пациентки каждые 2-3 часа;
  • 4. Обеспечить комплекс мер по нормализации температуры тела;
  • 5. По назначению врача наложить на пораженные суставы согревающие компрессы или сухое тепло при условии нормализации температуры;
  • 6. Обеспечить своевременный прием пациенткой назначенных лекарств, убедить в необходимости медикаментозного лечения основного заболевания;
  • 7. Следить за состоянием пациентки.

На следующем этапе сестринского процесса медицинская сестра осуществляет 2 типа вмешательств:

  • 1. Независимые: придание удобного положения в постели; контроль состояния пациентки;
  • 2. Зависимые: наложение компресса на пораженные суставы по назначению врача; введение лекарственных средств по назначению врача.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациентка отметила снижение интенсивности болей через сутки после начала лечения.

Долгосрочная цель была достигнута к моменту выписки пациентки из стационара: после проведенного лечения пациентка отметила полное отсутствие болевых ощущений в суставах.

Проблема: дефицит знаний о своем заболевании.

Краткосрочная цель: пациентка будет иметь информацию о своем заболевании после первой беседы с медицинской сестрой.

Долгосрочная цель: у пациентки будет ликвидирован дефицит знаний о сущности заболевания к моменту выписки из стационара после всех проведенных медицинской сестрой бесед.

План сестринских вмешательств:

  • 1. Рассказать пациентке об основных проявлениях вирусного гепатита B, способах его передачи, мерах по его профилактике;
  • 2. Дать пациентке рекомендации по мерам самоконтроля и самоухода;
  • 3. Рассказать о специфических мерах профилактики вирусного гепатита B(вакцинация);
  • 4. Проверить наличие прививки у пациентки;
  • 5. Рассказать о сроках и условиях ревакцинации;
  • 6. Рассказать пациентке о специфических способах диагностики гепатита B и других видов гепатита, объяснить в какие сроки и в каких объемах сдавать анализы, чтоб результат был достоверным;
  • 7. Осведомить об осложнениях вирусного гепатита B;
  • 8. Провести беседу о мерах предосторожности при нанесении татуировок;
  • 9. Снабдить справочной литературой: памятки, брошюры;
  • 10. Контроль качества усвоенной информации.

На следующем этапе медицинская сестра осуществляет следующие независимые сестринские вмешательства: беседа о сущности заболевания; рекомендации по самоконтролю и самоуходу; проверка наличия прививки; профилактическая беседа о мерах предосторожности при нанесении татуировок; обеспечение справочной литературой; контроль качества знаний.

Сестринская помощь оказалась эффективной.

Краткосрочная цель была достигнута в поставленный срок: пациентка получила информацию о своем заболевании.

Долгосрочная цель была достигнута в поставленный срок: у пациентки был ликвидирован дефицит знаний о сущности заболевания к моменту выписки из стационара после всех проведенных медицинской сестрой бесед.

При курации остальных 8 инфекционных больных с диагнозом вирусный гепатит B были выявлены и решены схожие проблемы. На основе схожести их жалоб и клинической картины, можно сделать вывод о типичности некоторых проблем больных вирусным гепатитом B.

Типичными физиологическими проблемами пациентов с гепатитом B являются: боль и дискомфорт в правом подреберье, тошнота, потеря или извращение аппетита, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, повышенная температура тела, боль в суставах, также наблюдается желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, потемнение мочи и обесцвечивание кала, что решается лишь в процессе лечения вирусного гепатита B.

Основными психологическими проблемами больных вирусным гепатитом B являются: дефицит знаний о сущности заболевания, опасение за здоровье близких, неверие в положительный исход лечения.

Не последнее место занимают социальные проблемы пациентов с данным диагнозом. В ходе курации были выявлены следующие типичные проблемы: страх разглашения диагноза, страх потерять работу из-за поставленного диагноза.

В процессе курации один из пациентов обнаружил духовную проблему: страх смерти.



Источник: studwood.ru


Добавить комментарий