Внутрибольничные инфекции гепатит в и с

Внутрибольничные инфекции гепатит в и с

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Ольга Михайловна

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИС

14.00.07-гигиена 14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, заслуженный работник ВШ РФ, доктор медицинских наук, профессор Щербо Александр Павлович, кандидат медицинских наук, доцент Платошина Ольга Власовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зельдин Александр Львович, доктор медицинских наук, профессор Кафтырева Лидия Алексеевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Защита диссертации состоится •л/ г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.03. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ» (Заневский пр., 1/82).

Учёный секретарь диссертационного со1 доктор медицинских наук профессор

Актуальность проблемы

На современном этапе вопросы больничной гигиены и профилактики госпитальных инфекций остаются исключительно важными в связи с высоким уровнем внутрибольничной заболеваемости, которая причиняет обществу значительный социальный и экономический ущерб (Покровский В.И. с соавт., 1999; Монисов А.А. с соавт., 2000; Щербо А.П., 2000).

Особое место в группе внутрибольничных инфекций занимают гемоконтактные гепатиты, приводящие в некоторых случаях к хроническому течению болезни и гепатоцеллюлярной карциноме (Покровский В.И., 1996; Шувалова Е.П., 1996; Alter M.J., 1997; Соринсон С.Н., 1997; Виноградова Е.Н., 1998; Жданов К.В., 1999; Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Михайлов М.И., 1999, 2000; Рахманова А.Г., Пригожина В.К., 1999,2000).

На современном этапе отечественными авторами подчеркивается важность комплексного подхода при разработке мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничных гепатитов В и С (Покровский В.И. с соавт., 1999; Щербо А.П. с соавт., 2000). Основными направлениями эффективной профилактики являются совершенствование санитарно-технического оборудования, разработка и внедрение надежных методов дезинфекции изделий медицинского назначения, надежное обезвреживание больничных отходов (Щербо А.П. с соавт., 2000; Авчинников А.В. с соавт., 2001). Одной из эффективных мер, предотвращающих заражение вирусом гепатита В, признана вакцинопрофилактика (Платошина О.В., 1997; G. Da Villa, 1997; Учайкин В.Ф., 1998; Шахгильдян И.В. с соавт., 1998).

В специальных изданиях достаточно публикаций, отражающих некоторые особенности процесса эпидемического распространения вирусных гепатитов В и С в хирургических, реанимационных, гематологических, гемодиализных отделениях стационаров. Однако систематизированных данных о закономерностях распространения внутрибольничных гепатитов В и С в условиях крупного многопрофильного стационара, рассмотренных как с

гигиенических, так и с эпидемиологических позиций, на наш взгляд, еще крайне недостаточно.

Таким образом, проблема изучения закономерностей распространения гемоконтактных гепатитов и разработки эффективных мер борьбы с внутрибольничным гепатитами В и С в условиях многопрофильного стационара представляется весьма актуальной. Цель исследования

Изучить гигиенические и эпидемиологические факторы риска внутрибольничного распространения вирусов гепатита В и С в крупном стационаре и разработать систему мер профилактики внутрибольничных гемоконтактных гепатитов. Задачи

1. Исследовать и оценить гигиенические принципы планировки, функционального зонирования, обеспеченности ресурсами и другие средства, определяющие качество больничной среды в условиях многопрофильного стационара.

2 Изучить потенциальные источники, морфологический состав и способы переработки медицинских отходов, образующихся в стационаре. Оценить количество и соотношение потенциально рискованных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов для подразделений ЛПУ различных типов.

3. Исследовать эпидемический процесс госпитальных гепатитов В и С в крупном стационаре. Изучить иммунологическую и эпидемиологическую эффективность вакцинации против гепатита В персонала и пациентов.

4. Обосновать и сформировать перечень групп и отделений повышенного риска инфицирования вирусами гепатита В и С в условиях многопрофильного стационара.

5. Выявить и обосновать гигиенические факторы, способствующие риску внутрибольничного инфицирования вирусами гепатита В и С.

6. Разработать и обосновать предложения по совершенствованию системы профилактики гемоконтактных гепатитов в многопрофильном стационаре, включая вакцинопрофилактику гепатита В. Научная новизна и практическая значимость работы

Проведена комплексная гигиеническая оценка внутрибольничной среды стационара, направленная на выявление факторов риска внутрибольничного инфицирования вирусами гепатита В и С и на разработку мер их профилактики. Выявлены потенциальные источники медицинских отходов, образующихся в стационаре, изучен их морфологический состав. Проведены расчеты ориентировочных величин образования отходов по классам опасности.

Изучены эпидемиологические закономерности внутрибольничного распространения гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара.

Изучена иммунологическая- и эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников и пациентов. Представлена сравнительная характеристика иммунологической эффективности генно-инженерных вакцин различных производителей при применении у медицинских работников различных клинических специальностей.

Определены и изучены факторы риска внутрибольничного заражения пациентов и медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций. Определено влияние гигиенических факторов на эпидемический процесс внутрибольничных гепатитов В и С.

Показаны возможности и сделаны предложения по совершенствованию системы профилактики госпитальных гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара. Внедрение по результатам исследования

1. Региональный нормативный документ «Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения», утвержденные Главным государственным санитарным врачом по г. Санкт-Петербургу 24.03.98 г.

2. Информационное письмо Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «Опыт вакцинации против гепатита В медицинских работников Санкт-Петербурга» от 12.05.1997 г.

3. Внедрение в деятельность центров Госсанэпиднадзора в Московском районе Санкт-Петербурга и в Смоленской области, акты внедрения от 31.03.04 и 27.05.04.

4. Внедрение в учебный процесс кафедры гигиены Смоленской государственной медицинской академии, акт внедрения от 20.04.04. г.

5. Внедрение в учебный процесс кафедр медицинской экологии, медицины труда, эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, акты внедрения от 06.04.04., 12.05.04., 18.05.04. Апробация результатов работы

Диссертация прошла апробацию на заседании Проблемной комиссии «Гигиена, организация здравоохранения и медицинского образования» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, протокол № 4 от 12 мая 2004 года.

Материалы диссертации доложены на шестой всероссийской научно -практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (2003 г.); на XXXVII научной конференции Хлопинские чтения «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий»; научно-практической конференции на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в сборе исходной статистической информации, обследовании стационаров, исследованиях динамики накопления отходов ЛПУ, проведении лабораторных исследований объектов больничной среды и качества дезинфектантов, в обобщении и статистической обработке результатов исследования, оформлении диссертации и автореферата.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в восьми печатных работах, включая главу в монографии. Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы, методы и объем исследований», четырех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 207 работ, в том числе 173 на русском и 34 — на иностранных языках). Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 15 рисунков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Существующая в настоящее время система профилактики внутрибольничных гемоконтактных инфекций не отвечает требованиям гигиенической и противоэпидемической безопасности.

2. В условиях многопрофильного соматического стационара целесообразно выделять отделения и следующие группы повышенного риска инфицирования вирусами гемоконтактных гепатитов: пациенты и медицинские работники отделений онкогематологии, отделений хронического гемодиализа, отделений хирургического профиля, персонал лабораторий, отделений переливания крови.

3. Комплексные решения по формированию оптимальной больничной среды должны включать вопросы создания безопасной системы обращения с больничными отходами и организации эффективной системы производственного контроля.

4. Одним из существенных направлений профилактики внутрибольничного инфицирования вирусом гепатита В является вакцинопрофилактика. Установлена иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации против гепатита В медицинских работников многопрофильного стационара. Иммунологический эффект вакцинации у медицинских работников зависит от схемы вакцинации, возраста, специальности (профиля отделений).

5. Совершенствование системы профилактики госпитальных гемоконтактных гепатитов необходимо проводить в направлении полного выявления источников инфекций и факторов риска заражения, оптимизации гигиенических условий труда медицинских работников и вакцинации против гепатита В групп высокого риска внутрибольничного инфицирования… Материалы, методы и объем исследования

В основу работы положены материалы собственных исследований особенностей распространения внутрибольничных гемоконтактных гепатитов в многопрофильном стационаре за период с 1991 по 2000 гг. Углубленному изучению были подвергнуты материалы официальных статистических отчетов; формы, разработанные Инфекционно-эпидемиологическим организационно-методическим отделом (ИЭОМО) Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центром Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге (табл. 1).

Объектами исследования послужили госпитальная среда, пациенты и медицинские работники стационара, инфицированные вирусами гепатитов В и С; медицинские работники, вакцинированные против гепатита В, медико-технологические процессы.

При выполнении работы были использованы гигиенические, эпидемиологические, серологические, химические, бактериологические, статистические методы исследования.

Оценка гигиенических характеристик стационара проводилась по данным натурного санитарно-гигиенического обследования, по материалам санитарного паспорта и проектной документации стационара, по материалам дезинфекционной станции.Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в-Приморском районе.

Экспериментальным путем и на основании литературных данных нами определены и оценены потенциальные источники отходов, образующихся в стационаре, их морфологический состав. С учетом коечного фонда для каждого

отделения стационара проведены расчет и оценка количества образующихся отходов классов А, Б, Г.

Методы, объекты и объем исследований __Таблица 1.

Методы Объекты исследований Объем

Гигиенические Планировочная, санитарно-техническая, медико-технологическая структура стационара, санитарный паспорт стационара, проектная документация, акты обследований специалистов дезинфекционной станции Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Приморском районе, рабочие журналы отделений стационара. Отделения лечебно-профилактических учреждений. 33 единицы комплектной информации 33 отделения

Определение потенциальных источников, фракций, морфологического состава, классов опасности медицинских отходов. 60 расчетных единиц

Эпидемиологические Формы, разработанные ИЭОМО Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центром Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге; журналы регистрации инфекционной заболеваемости стационара (форма 60/у) за период 1991-2000 гг. 27 единиц комплексной информации

Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации: расчет показателей заболеваемости острыми гемоконтактными гепатитами до и после вакцинации (персонал); индексов эффективности и защищенности (пациенты) Оценка иммунологической эффективности вакцинации: медицинский персонал соматического стационара (N=129), пациенты 8 отделений гемодиализа Санкт — Петербурга (N=73) **. 202 . человека

Лабораторные Санитарно-бактериологические: смывы на кишечную палочку (N=2400) и золотистый стафилококк (N=2410)*. 4810 проб

Химические: инструментарий — на скрытую кровь (N=1049); дезинфицирующие средства — на содержание активно действующего вещества (АДВ), N=44*. 1093 проб

Серологические: медицинский персонал стационара (N=434); пациенты детского гематологического отделения (N=19) — на маркеры вируса гепатита В; пациенты 8 отделений гемодиализа г. Санкт — Петербурга (N=445) — на маркеры вирусов гепатита В и С **. 898 человек

* исследования проводились совместно со специалистами городской дезинфекционной станции

** по данным, полученным совместно с О.В. Платошиной, 2003 г.

Санитарно-бактериологические исследования объектов внешней среды стационара проводились в соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими инфекциями». За период 1991-2000 г.г. отобрано 2400 смывов на кишечную палочку и 2410 — на золотистый стафилококк.

Контроль качества дезинфицирующих средств осуществлялся согласно ПНД Ф 14.1.: 2.113-97 «Методика выполнения измерений массовой концентрации хлора» титриметрическим методом. Всего исследовано 44 пробы на содержание активно действующего вещества (АДВ).

На скрытую кровь поставлено 1049 проб в соответствии с методическими указаниями МЗ СССР № 28-6/13 от 26.05.88 г. «Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам».

Оценка показателей санитарно-бактериологического контроля объектов внешней среды, качества дезинфицирующих средств и предстерилизационной очистки проводилась в сравнении с аналогичными городскими показателями по данным дезинфекционной станции Санкт-Петербурга за период 1991-2000 г.

Эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными гемоконтактными гепатитами был проведен за период 1991-2000 гг. с учетом уровня, структуры, динамики, этиологии, профиля отделений, а для медицинских работников дополнительно — с учетом стажа, пола, возраста и должности.

Серологические исследования проводились с участием автора на базе лабораторий Института гриппа, Института им. Л. Пастера, Клинического центра передовых медицинских технологий методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем WeИcozyme, Immuno-Comb-2 «Ю^п^» (Франция-Израиль). Обследование пациентов и персонала проводилось при отборе на вакцинацию в соответствии с приказом МЗ РФ № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными

гепатитами в стране» и Санитарно — эпидемиологическими правилами МЗ РФ СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпиднадзору за вирусными гепатитами».

Для оценки скрыто развивающегося процесса распространения гепатитов В и С в стационаре изучались результаты исследования сывороток крови 433-х медицинских работников и 464-х пациентов. Изучение частоты выявления маркеров вируса гепатита В среди персонала проводилось в зависимости от должности, пола, стажа, специальности (профиля отделений) и пораженности пациентов.

Иммунологическую эффективность вакцинации медицинских работников оценивали в зависимости от частоты сероконверсии и выработки протективного иммунитета, схем вакцинации, используемой вакцины, возраста, специальности, по результатам серологического контроля, проведенного через 1-1,5 месяца после вакцинации.

Оценка эпидемиологической эффективности вакцинации проводилась на основании анализа показателей заболеваемости острыми гемоконтактными гепатитами персонала в периоды до и после вакцинации (медицинские работники) и путем определения индекса эффективности и показателя защищенности (пациенты отделений хронического гемодиализа).

Для выявления приоритетных факторов риска госпитальной среды, способствующих распространению ВГВ- и ВГС- инфекций среди пациентов и персонала выбраны следующие, имеющие характер интегральных, гигиенические характеристики стационара: соответствие характера внутренней планировки, набора помещений и площадей СанПиН 213.1375-03; укомплектованность штатов; доля потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов; пробы на скрытую кровь; пробы на стерильность; смывы на кишечную палочку; смывы на стафилококк; пробы дезинфицирующих средств на содержание активно действующего вещества; регулярность контроля дезинфицирующих средств персоналом ЛПУ.

По материалам онкогематологических отделений стационара и восьми отделений хронического гемодиализа города изучали корреляционные связи между пораженностью гемоконтактными гепатитами пациентов, персонала и рядом величин санитарно-гигиенических характеристик. К ним отнесли

— в онкогематологических отделениях: «малые» оперативные вмешательства (катетеризация вен, стерналыше, люмбальные пункции, биопсии лимфатических узлов, селезенки); внутривенные инъекции и количество пролеченных пациентов, течение болезни у которых сопровождалось обильными кровотечениями (апластическая анемия, миеломная болезнь, острый лейкоз);

— в отделениях хронического гемодиализа: дефицит площади на одну искусственную почку (диализное место) согласно СанПиН; достаточность диализаторов и кратность повторного использования диализаторов; достаточность перчаток и количество перчаток на один сеанс гемодиализа; нагрузка на персонал по числу обслуживаемых процедур гемодиализа.

Оценка корреляционных связей между изучаемыми параметрами проводилась с помощью компьютерной программы корпорации «Microsoft» Windows — 2000 хр professional с пакетом Excel — 2000; Rule Maker (ver/.2.3 Copyright (с) 1992 IT Ltd., автор Аверин А.В. Достоверность корреляционных связей определялась с помощью коэффициентов Стьюдента, Пирсона, Чупрова.

Содержание работы

Первым этапом работы явилась гигиеническая оценка внутрибольничной среды многопрофильного стационара (коечный фонд составил 470 коек; в 1991- -2000 годах обслуживалось от 8,5 до 8,9 тысяч больных; работающих — 800 человек, в том числе «с кровью» — 400 человек). В результате исследований установлены гигиенические особенности организационной работы стационара:

— после перепрофилирования большая часть подразделений (60%) отнесена к отделениям повышенного риска инфицирования гемоконтактными гепатитами;

— колебания показателей укомлектованности штатов составили от 53,4% на гематологических отделениях до 64,7% — на отделениях терапевтического профиля. В отделениях гемодиализа штат был укомлектован на 57,5%;. в отделениях хирургического профиля — на 60,6%, лабораториях — на 60,7%, в среднем — на 59,1% + 4,9%;

— дефицит площадей на одну койку в среднем составил 20,8%+2,8% и варьировал от 7,1% — в онкогематологическом реанимационном до 38,6% — в отделениях онкогематологическом детском и хронического гемодиализа;

— дезинфицирующие растворы с заниженным содержанием АДВ выявлялись в стационаре в 2,2 раза чаще, чем в целом по городу (р<0,05);

— доля потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов была значительно выше рекомендуемой во всех отделениях изучаемого стационара, в среднем составила 20,8%+0,6.

Следующим этапом работы явилось изучение распространенности ВГВ- и ВГС- инфекций среди пациентов и персонала в условиях многопрофильного стационара за период 1991-2000 тт. и оценка эффективности вакцинации против гепатита В.

Показатели внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами в стационаре значительно (в 2,3-5,5 раз) превышали аналогичные городские показатели во все годы наблюдения, кроме 1997 г. Среднее значение показателя внутрибольничной заболеваемости гепатитами В и С в 1991— 2000 гг. на 1000 пролеченных больных составило 0,55+0,08 против 0,15+0,02 по Санкт-Петербургу (р<0,05). Показатели внутрибольничной заболеваемости пациентов гепатитами В и С на 1000 пролеченных больных составили в гастроэнтерологическом отделении — 0,3; реанимационном гематологическом -0,4; гинекологическом — 0,5; хронического гемодиализа — 0,8; взрослом гематологическом — 0,8; детском гематологическом -1,1.

Заболеваемость гепатитом В на 1000 работающих составила в 1991 г.-6,0; 1992-2,0; 1993-9,0; 1994-9,0; 1995-2,5; 1996-1,3; 1997-0,0; 1998-1,3; 1999-0,0;

2000-0,0. Случаи гепатита С среди медицинского персонала в исследуемый, период не регистрировались. За период с 1991г. по 2000г. случаи острых гемоконтактных гепатитов регистрировалась у персонала отделений онкогематологических в 54,6% (N=12) случаев; гемодиализа — в 14,3% (N=3).; клинико-диагностической лаборатории — в 31,8% (N=7). Средний медицинский персонал заболевал в 4,8 раз чаще врачей, половина заболевших имели стаж работы от 6 месяцев до 1 года. Установлена среднесильная корреляционная зависимость между показателями внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами пациентов и персонала (г=0,7).

Большинство случаев (90%) острых заболеваний гемоконтактными гепатитами пациентов и персонала регистрировались в перепрофилированных отделениях стационара.

Таблица 2 демонстрирует частоту выявления серологических маркеров вируса гепатита В у персонала и пациентов многопрофильного стационара в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе доноров.

Частота выявления серологических маркеров вируса гепатита В у персонала и пациентов многопрофильного стационара в 1996 г.

Таблица 2.

Группы риска инфицирования вирусом гепатита В Число обследо ванных Чис ВЫЯВЛ1 с марке ло :нных рами в том числе:

абс.4. % НВвАди НВсогАЫ-НВЗАЙ НВсогАЬ (суммарные) НВвАЬ И НВсогАЫ-НВБАЬ

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Персонал 433 119 27,5 20 4,6 29 6,7 70 16,2

Пациенты 464 244 52,6 112 24,1 44 9,5 88 19,0

Контрольная группа (доноры)* 95 15 15,8 2 2,0 4 4,2 9 9,5

«данные, полученные совместно с О.В. Платошиной, Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у лиц из групп риска инфицирования половым путем, 1995.

Результаты исследований, представленные в таблице 2, показывают высокую общую пораженность неманифестными формами гемоконтактных гепатитов пациентов (52,6%) и медицинского персонала (27,5%) стационара и достоверно отличались от аналогичных показателей в контрольной группе доноров (р < 0,05).

Изучали частоту выявления маркеров вируса гепатита В среди персонала в зависимости от должности, стажа работы, пола.. Пораженность врачей составила 26,2% (N=126), среднего медицинского персонала — 26,2% (N=244), младшего персонала — 34,9 % (N=63), р>0,05. Частота выявления маркеров вируса гепатита В у мужчин составила.30,3% и у женщин 27,5% (р>0,05). Частота выявления маркёров вируса гепатита В у персонала со стажем работы до 1 года составила 10,3%; со стажем работы от 1 года до 5 лет — 65,5% (р<0,05).

Изучали иммунологическую эффективность вакцинации против гепатита В медицинских работников многопрофильного стационара. Серопозитивными оказались в среднем 91,7%±2,8 вакцинированных. Протективные уровни антител отмечены у 79,1% привитых, в том числе в титрах более 101 ММЕ/мл -у 63,6%. Существенной разницы в эффектах использования одной вакцины и (или) сочетания двух вакцин не выявлено, р>0,05. Схема вакцинации 0-1-6 была эффективнее схемы вакцинации 0-2-4, р<0,05.

Нами изучено распределение привитых против гепатита В, ответивших на вакцинацию выработкой протективных уровней ИБ8ЛЬ в зависимости от профиля отделений. Низкие (менее 10 ММЕ/мл) уровни ИБ&ЛЬ выявлены в среднем у 14,0%+2,8 привитых и составили в группах сотрудников отделений гематологических — 37,9% (N=6), терапевтического — 25% (N=6), лабораторий -17,4% (N=6), хирургических отделений — 13,7% (N=6). Все привитые отделений гемодиализа и плазмафереза ответили на вакцинацию выработкой протективного иммунитета.

Оценивая эпидемиологическую эффективность вакцинации необходимо отметить, что с начала 1997 г. случаи острого вирусного гепатита В среди вакцинированных медицинских работников стационара не регистрировались.

Полученные индекс эффективности (2,4) и показатель защищенности (57,8%) свидетельствуют об эффективности вакцинопрофилактики ГВ среди пациентов отделений хронического гемодиализа.

Одним из основных этапов настоящей работы стало изучение распространенности ВГВ- и ВГС- инфекций среди пациентов и персонала в зависимости от величин ряда санитарно-гигиенических характеристик внутрибольничной среды. Нами установлены прямые среднесильные корреляционные связи между показателями общей внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами пациентов и дефицитом площади на одну койку и числом проб дезинфицирующих растворов с

заниженным количеством активно действующего вещества

Случаи острых гемоконтактных гепатитов среди персонала, зарегистрированные в 1991 -2000г, чаще встречались в годы, когда выявлялись пробы дезинфицирующих средств с заниженным содержанием активно действующего вещества (в 57,1% случаев) и когда самоконтроль дезинфицирующих средств проводился нерегулярно (в 66,6% случаев).

Установлена достоверная обратная сильная корреляционная зависимость между показателями заболеваемости гепатитом В персонала и укомплектованностью штатов (г= -0,9).

Из данных, представленных в таблице 3, видно, что при сопоставлении величин выбранных гигиенических характеристик и уровней ВГВ- инфекции среди пациентов и персонала онкогематологических отделений стационара выявлены следующие корреляционные зависимости: пораженность пациентов имела сильные прямые связи с количеством полученных внутривенных инъекций (г=0,9) и малых оперативных вмешательств (г=0,9), среднесильную прямую связь — с числом пролеченных больных с диагнозами,

сопровождающимися обильными кровопотерями (г=0,6). Пораженность персонала зависела от числа больных с обильными кровопотерями, обслуживаемых одним медицинским работником — сильная прямая связь (1=0,8).

Корреляционные зависимости пораженности вирусом гепатита В пациентов и персонала онкогематологических отделений многопрофильного стационара от некоторых гигиенических характеристик

Таблица 3.

Группы риска инфицирования Факторы риска инфицирования вирусами гемоконтактных гепатитов Корреляционная связь (1=)

пораженность ВГВ-инфекцией пациентов число внутривенных инъекций на одного больного 0,9

число малых оперативных вмешательств на одного больного 0,9

число больных с обильными кровопотерями в % 0,6

пораженность ВГВ-инфекцией персонала число больных с обильными кровопотерями, обслуживаемых одним медицинским работником 0,8

число малых оперативных вмешательств на одного медицинского работника 0,3

Изучение факторов риска в отделении хронического гемодиализа стационара проводилось в сравнении с другими гемодиализными отделениями Санкт-Петербурга (табл. 4).

В отделениях хронического гемодиализа при сопоставлении величин выбранных санитарно-гигиенических характеристик и уровней ВГВ- и ВГС-инфекций выявлены следующие корреляционные зависимости: пораженность пациентов гемодиализа имела среднесильную прямую связь с числом процедур диализа и с кратностью использования диализаторов

пораженность персонала имела сильную прямую зависимость от укомплектованности штата от пораженности пациентов и

среднесильную прямую зависимость от кратности использования диализаторов (п=0,6).

Корреляционные зависимости пораженности ВГВ- и ВГС-инфекцией пациентов и персонала отделений хронического гемодиализа стационаров Санкт-Петербурга от некоторых гигиенических характеристик

Таблица 4.

Группы риска инфицирования Факторы риска инфицирования вирусами гемоконтактных гепатитов Корреляционная связь (г=)

пораженность ВГВ-и ВГС-инфекцией пациентов число процедур диализа 0,7

кратность использования диализаторов 0,5

достаточность площади на 1 искусственную почку 0,3

обеспеченность перчатками одного сеанса гемодиализа 0,3

пораженность ВГВ-и ВГС-инфекцией персонала укомплектованность штата 0,8

пораженность пациентов 0,8

число процедур диализа 0,6

Результаты изучения гигиенических и эпидемиологических факторов риска внутрибольничного заражения пациентов и персонала вирусами гемоконтактных гепатитов позволили разработать и внедрить комплекс профилактических мер по совершенствованию системы инфекционного контроля, что привело к весьма существенному снижению внутрибольничной заболеваемости пациентов и персонала в условиях многопрофильного стационара. Выводы

1. Действующая в настоящее время система гигиенических и противоэпидемических мероприятий в специализированном стационаре, где 60% подразделений относятся к отделениям высокого риска инфицирования вирусами гемоконтактных инфекций, не является эпидемиологически обеспеченной, что подтверждается высокими показателями внутрибольничной

заболеваемости гемоконтактными гепатитами (превышают общегородские аналогичные показатели в 2,3 — 5,5 раза).

2. Гигиеническая оценка интегральных факторов внутрибольничной среды позволила установить прямые среднесильные и сильные корреляционные связи между пораженностью пациентов вирусами гемоконтактных гепатитов и дефицитом площадей; количеством проб дезинфицирующих средств со сниженным содержанием АДВ, кратностью парентеральных вмешательств, долей тяжелых больных (коэффициент корреляции от 0,5 до 0,9). Вероятность заражения вирусами гемоконтактных инфекций персонала зависит от укомплектованности штатов количества проб дезинфицирующих средств со сниженным содержанием АДВ, качества и кратности парентеральных вмешательств, количества; пролеченных тяжелых больных, уровня пораженности пациентов (коэффициент корреляции от 0,6 до 0,9).

3. Оценка системы обращения с больничными отходами, в стационаре выявила существенный разброс доли накопления потенциально инфицированных отходов класса Б в общем объеме образующихся отходов, которая варьировала от 14,4% до 25,2% и в среднем составила 20,8%+0,6. Установлена жесткая корреляционная связь между пораженностью персонала и долей накопления отходов класса Б как интегральным показателем уровня санэпидблагополучия объекта.

4. Гигиенически обоснованный комплекс профилактических мероприятий должен включать: оптимизацию внутрибольничной среды в соответствии с нормативными требованиями (планировка, удельные площади, управление отходами, дезинфекционные процессы); раздельный сбор отходов по классам опасности; разработку адекватных алгоритмов действий- персонала, клинических манипуляций, включая парентеральные вмешательства.

5. К группам и отделениям повышенного риска инфицирования вирусами гепатитов В и С в условиях многопрофильного стационара в результате исследований отнесены: пациенты и медицинские работники отделений

гематологии, хронического гемодиализа, хирургических отделений, сотрудники лабораторий, отделений переливания крови и плазмафереза. Медицинские работники отнесены к группам риска независимо от пола и занимаемой должности. Установлено, что уровень инфицированности медицинских работников вирусами гепатитов В и С зависит от стажа работы по специальности и уровня совершенства практических навыков.

6. Иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации медицинских работников против гепатита В высокая. Уровень сероконверсии составил 94,6%, протективного иммунитета — 79,1%, выработки высоких уровней анти-ИБз (101 и выше ММЕ/мл) — 63,6%. Исследованные вакцины против гепатита В иммунологически высокоэффективны и низкореактогенны, установлена возможность их сочетания. Схема вакцинации 0-1-6 является наиболее эффективной.

7. Комплексная санитарно-противоэпидемическая система, внедрявшаяся в стационаре в 1995-2000 гг., привела к снижению внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами пациентов в 4,5 раза и персонала — в 8 раз.

Практические рекомендации: комплекс профилактических мер по совершенствованию системы инфекционного контроля за гемоконтактными гепатитами в многопрофильном стационаре

1. Реорганизацию, перепланировку и перепрофилирование отделений следует проводить на основе строгого соблюдения санитарного законодательства и нормативно-методической базы, регулирующей проектирование и эксплуатацию ЛПУ.

2. Комплексная система гигиенических мер, направленная на профилактику внутрибольничных инфекций, должна включать процедуры производственного самоконтроля, в том числе, в области грамотного использования дезинфицирующих средств; создания безопасной системы обращения с

больничными отходами, основанной на их раздельном сборе; соблюдения нормативов площадей и укомплектованности штатов.

3. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по профилактике внутрибольничных гемоконтактных гепатитов следует планировать и проводить как в стационаре в целом, так и в подразделениях с учетом их специфики.

4. Для более полного выявления источников гемоконтатных гепатитов необходимо расширить существующий спектр исследований на маркеры вирусов гепатитов В и С для пациентов и персонала из отделений риска.

5. Уровень знаний персонала по профилактике инфицирования гемоконтактными гепатитами повышать с учетом специфики всех трех должностных уровней (врачи, средний и младший медицинский персонал).

6. Одной из важнейших профилактических мер следует считать вакцинацию против гепатита В представителей групп риска, учитывая возможность их сочетания. Приоритетной считать схему вакцинации 0-1-6.

7. Необходимо дальнейшее изучение ответа на вакцинацию против гепатита В персонала гематологических, терапевтического отделений и лабораторий.

8. Целесообразно проведение дополнительной вакцинации (ревакцинации) медицинским работникам с низким уровнем анти-HBs (10 и ниже ММЕ/мл).

9. В отделениях онкогематологических и хронического гемодиализа разработать и внедрить в работу алгоритмы действий, манипуляций с учетом факторов профилактики внутрибольничных гемоконтактных гепатитов. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щербо А.П. Актуальные госпитальные инфекции с гемоконтактным механизмом передачи (эпидемиологические и клинические особенности и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (В, С, D, G)). /Щербо А.П., Платошина О.В., Андреева О.М. — В кн.: Больничная гигиена. — СПб, 2000, -С.96-105.

2. Платошина О.В. Опыт применения вакцин против гепатита В различных фирм-производителей. /Платошина О.В.,. Тайц Б.М, Л.К. Чернова, Герман A.M., Андреева О.М. /Материалы I Конфер. Сев.-Зап. региона России с международн. участием «Инфекционный контроль в лечебно-

профилактических учреждениях» 28-29 марта 2000 г. — СПб., ГМА им. Мечникова — 2000.-С 173-177.

3. Платошина О.В. /Спектр и частота травматических повреждений у медицинских работников на рабочем месте. /Платошина О.В., Герман A.M., Дровнина СП., Андреева О.М. /Материалы I Конфер. Сев.-Зап. региона России с международн. участием «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» 28-29 марта 2000 г. — СПб., ГМА им. Мечникова — 2000. — С. 195-196.

4. Платошина О.В. Показатели эпидемиологической вакцинации против гепатита В медицинских работников. /Платошина О.В., Богданов Х.У., Бондаренко М.Л., Ильина Л. В, Андреева О.МУ Тезисы шестой всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» — СПб., 2003. — С.251.

5. Платошина О.В. Опыт дополнительной вакцинации (ревакцинации) против гепатита В медицинских работников./ Платошина О.В., Рахманова А.Г., Тайц Б.М., Андреева О.М. /Тезисы шестой всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» — СПб., 2003. — С.252.

6. Платошина О.В. Эпидемиологическая оценка некоторых санитарно-гигиенических условий отделений хронического гемодиализа, как факторов риска внутрибольничного распространения ВГВ- и ВГС- инфекций. /Платошина О.В., Андреева О.М., Гуревич К.А., Кричмар Г.Н., Дровнина СП. /Тезисы шестой всероссийской конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» -СПб., 2003. -С251-252.

7. Платошина О.В. Частота и структура гемоконтактных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга. /Платошина О.В., Герман A.M., Маркович Г.И., Дровнина СП., Андреева О.М. /Тезисы докладов научно-практич. Конференции под ред. Змушко Е.И. «Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции». — СПб., НИИ химии СПбГУ, — 2000. — С. 54-56.

8. Платошина О.В. Гигиенические и эпидемиологические особенности внутрибольничного распространения гемоконтакгных гепатитов в отделениях хронического гемодиализа, /Платошина О.В., Андреева О.М., Гуревич К.А., Кричмар Г.Н., Дровнина СП. /Материалы XXXVI1 научной конференции Хлопинские чтения «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий» — СПб., МАЛО, — 2004. -С.100-101.

л i»7 9 О



Источник: medical-diss.com


Добавить комментарий