Взятие крови на вич

Взятие крови на вич

^

В табл. 9 суммированы данные о заборе, хранении и транспортировке крови для определения вирусологических и иммунологических показателей при ВИЧ-инфекции.
Таблица 9 – Данные о заборе, хранении и транспортировке крови для исследований

исследование объем крови анти-коагулянт подготовка пробы хранение и транспортировка
Количество CD4 лимфоцитов 3-5 мл ЭДТА перемешать** и закрыть до 4 часов при комнатной tо (не в холодильнике!)
Качественное определение ВИЧ 1-2 мл ЭДТА * перемешать** и закрыть до 4 суток при +2+8оС (не замораживать!)
Вирусная нагрузка или определение лекарственной резистентности 2-3 мл ЭДТА * перемешать и закрыть до 6 ч при +2+8оС
выделить плазму – центрифугирование со скоростью 80-100 оборотов/мин в течение 20 мин до 1 суток при +2+8оС,

при заморозке:

-20оС – 1 месяц

-80оС – 6 месяцев

* нельзя добавлять такие антикоагулянты как гепарин и цитрат натрия, так как они ингибируют ПЦР

** перемешивание необходимо для недопущения образования сгустка, но оно должно быть аккуратным, чтобы не привести к разрушению клеток крови
Оптимально, когда забор крови происходит непосредственно рядом с лабораторией, которая будет выполнять исследования, поскольку длительность и условия хранения и транспортировки материала могут повлиять на результат. Длительность и условия хранения наиболее лимитированы при исследовании образцов крови на количество CD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку.

Хранить кровь для определения количества CD4 лимфоцитов допустимо до 4 часов при комнатной температуре, поскольку при более длительном хранении или при хранении при более низкой температуре происходит разрушение клеток крови, и результат теста будет искусственно занижен. Имеется методика пересчета результатов теста с использованием поправочных коэффициентов на «старение крови» при ее хранении, но все же более достоверный результат будет получен при постановке теста в те сроки от забора крови, которые оговорены инструкцией. Клетки крови могут быть также разрушены при неаккуратном перемешивании и небрежной транспортировке.

Хранить цельную кровь для определения вирусной нагрузки можно также недолго – до 6 часов при температуре холодильника, поскольку содержащиеся в плазме человека РНК-азы будут постепенно разрушать РНК ВИЧ, и вирусная нагрузка при длительном хранении крови будет снижаться. При необходимости более длительного хранения следует отцентрифугировать кровь, отделить плазму и заморозить ее.

Кровь, забранную для качественного определения ВИЧ (в ДНК ПЦР), не следует замораживать, поскольку будут разрушены лимфоциты, в которых и находится интегрированная ДНК ВИЧ. При необходимости длительного хранения крови следует отцентрифугировать ее, отделить монослой лимфоцитов и заморозить.

3 Клиническое использование результатов тестов
^

В настоящее время в Беларуси обеспечена широкая доступность тестирования на ВИЧ. В приложении №4 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 определено, что «Право на анонимное и добровольное обследование на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека предоставлено любому гражданину, независимо от места жительства, в любом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем процедурный кабинет».

Добровольность тестирования на ВИЧ подразумевает либо добровольное включение в тестирование (при наличии желания/ запроса самого пациента), либо добровольное исключение (предложение о тестировании исходит от врача, а пациент имеет возможность согласиться или отказаться).

Кроме того, в приложении 8 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 определен «Перечень контингентов, подлежащих обследованию на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека», то есть подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. В кратком изложении данный перечень может быть представлен следующим образом:

  • доноры;
  • иностранные граждане;
  • лица из очагов: бывшие в половом контакте с ВИЧ-позитивным или в сходных условиях по риску заражения ВИЧ;
  • по клиническим показаниям (при наличии проявлений некоторых оппортунистических инфекций или ряда возможных признаков иммунодефицита) – обследуются как пациенты, так и аутопсийный материал;
  • получающие частые гемотрансфузии;
  • плацентарная кровь, поступающая на переработку;
  • дети ВИЧ-позитивных матерей или оформляющиеся в госучреждения;
  • пациенты с инфекциями, передающимися половым путем;
  • потребители инъекционных наркотиков, мужчины имеющие секс с мужчинами, женщины секс бизнеса;
  • поступившие в следственный изолятор или приемник-распределитель;
  • медработники в случае профессионального контакта;
  • а также все изъявившие пройти обследование, в том числе анонимно.

Руководство IDSA по оказанию первичной медицинской помощи приводит следующие показания к тестированию на ВИЧ:

  • взрослые из групп риска, частота выявления ВИЧ-инфицированных в которых составляет >1%;
  • беременные;
  • жертвы сексуального насилия;
  • контакт с ВИЧ на рабочем месте;
  • личное желание пройти тестирование на ВИЧ.

При постановке теста на ВИЧ проводится до- и послетестовое консультирование пациентов, согласно приказу МЗ РБ от 13.12.2001 №712-А «О проведении консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции пациентов лечебно-профилактических учреждений».

Рекомендуемая частота обследования на ВИЧ-инфекцию зависит от конкретной ситуации. Так, пациентам из групп высокого риска обычно рекомендуют обследоваться ежегодно, поскольку они имеют высокие показатели частоты ежегодной сероконверсии (если для населения в целом этот показатель составляет 0,001%, для военнослужащих срочной службы – 0,04%, то для мужчин имеющих секс с мужчинами – 0,5–2% с более высоким риском у молодых, а для потребителей инъекционных наркотиков в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции – 0,7–6%).

^ включает определение антител в ИФА, выполненном двукратно, с последующим подтверждением в ИБ.

Обобщенная диагностическая схема представлена на рис. 9, детали наблюдения при различных результатах первичного тестирования в ИФА и ИБ описаны в приложении 12 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351 «Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными и подозрительными на заражение ВИЧ лицами».

Рис. 9. Диагностический алгоритм обследования на ВИЧ-инфекцию
Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждается при получении положительных результатов двух ИФА и одного ИБ. Если получены отрицательные результаты ИФА или ИБ, но при консультировании установлено, что пациент имел риск заражения ВИЧ в недавнем прошлом (в последние 6 месяцев), то через некоторое время (обычно через 1-3-6 месяцев) проводится повторное обследование в ИФА/ ИБ или проводится качественная ПЦР. Если получены отрицательные результаты ИФА или ИБ, и при консультировании установлено, что пациент не имел риска заражения ВИЧ в недавнем прошлом, диагноз ВИЧ-инфекции исключается.

^ включает определение ДНК ВИЧ (качественная ПЦР) и антител к ВИЧ (ИФА и ИБ).

«Инструкция по медицинскому наблюдению за ВИЧ-экспонированными/ инфицированными детьми», утвержденная приказом МЗ РБ от 05.09.2003 г. № 147, регламентирует проведение качественной ПЦР в 2 и 4 месячном возрасте и определение антител к ВИЧ в ИФА/ ИБ в возрасте 6, 12 и 18 месяцев. Получение двух отрицательных результатов качественной ПЦР позволяет исключить диагноз ВИЧ-инфекции, но снятие ребенка с диспансерного учета по ВИЧ-экспоненции происходит после получения двух отрицательных результатов определения антител в ИФА/ ИБ (обычно в 18-месячном возрасте).

Рекомендации ВОЗ 2006 г. определяют проведение качественной ПЦР детям в возрасте 48 часов после рождения, затем в 1,5 и 3 месяца. Причем отрицательный результат первого ПЦР-теста, выполненного в возрасте 48 часов после рождения, клинически не трактуется, поскольку при интранатальном заражении вирус появляется в крови позже.
^

Существующие в мировой практике проблемы доступности тестирования на ВИЧ главным образом касаются вопросов повышения мотивации населения к прохождению теста, и особенно мотивации лиц из групп риска, приближения сервиса тестирования непосредственно к потребителю данной услуги, а также контроля качества предоставления услуг по тестированию.

В табл. 10 приведены возможные варианты решения проблемы приближения сервиса к потребителю.
Таблица 10 – Возможности приближения сервиса к потребителю и их слабые стороны

варианты решения проблемы приближения сервиса к потребителю слабые стороны вариантов решений
Возможность анонимного обследования практически в каждом медучреждении пациенты групп риска (например, потребители инъекционных наркотиков) не всегда мотивированы придти и сдать кровь в поликлинике
Возможность сдать кровь на анонимном консультативном пункте (пункте обмена шприцев), в том числе после консультации равный-равному за получением результата обращаются не более двух третей сдавших кровь
Возможность купить в аптеке быстрый тест отсутствие консультирования (в том числе кризисного в случае получения положительного результата теста), пациент может напутать даже в простой методике постановке быстрого теста и получить ложный результат
Возможность взять кровь дома самостоятельно и отослать на анализ в лабораторию отсутствие консультирования (в том числе кризисного в случае получения положительного результата теста)

В Беларуси обеспечена возможность анонимного обследования в каждом медучреждении, имеющем процедурный кабинет.

Самостоятельный забор материала пациентом и отсылка его в лабораторию с последующим получением результата пока не практикуется в Беларуси, на рис. 10 представлены два наиболее частых варианта – определение антител в капле высушенной на фильтровальной бумаге крови и определение антител в транссудате слизистых полости рта. В лаборатории кровь тестируется по обычной методике (с постановкой ИФА и ИБ).

определение антител в крови

  • прилагаемым скарификатором проколоть палец и капнуть каплю крови на бумагу,
  • запомнить персональный номер данного теста и телефон, запечатать бумагу в защищенный конверт и отослать в лабораторию (заполненный конверт прилагается) и
  • узнать результат теста и получить консультацию по телефону, сообщив персональный номер данного теста
определение антител в транссудате слизистых полости рта (не в слюне)

  • подержать пластинку между щекой и десной несколько минут,
  • отослать ее в лабораторию и
  • через 2 недели получить результат

Рис. 10. Методики самостоятельного забора пациентом материала для тестирования на ВИЧ и отсылки его в лабораторию [цит. по A.M. Khalsa, Pacific AIDS Education and Training Center KECK School of Medicine, 2003]
В Беларуси регламентирована возможность доставки в лабораторию высушенной крови при тестировании детей («Инструкция по подготовке к исследованию проб крови у детей на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека методом высушенной капли», в приложении 15 к приказу МЗ РБ от 16.12.1998 г. № 351).

Говоря об обеспечении качества предоставления услуг по тестированию, следует подчеркнуть необходимость правильного хранения и доставки крови в лабораторию, в том числе при ее заборе вне лечебного учреждения, необходимость постановки подтверждающего теста (ИБ) при получении положительного результата быстрого теста, а также снижение доступа к консультированию – как дотестовому, так и послетестовому, включая использование «горячих линий» для консультирования.
^

Рекомендуемая частота определения лабораторных маркеров несколько разнится в зависимости от руководства, приведенные ниже рекомендации основаны протоколах ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции для европейского региона от 2006 года.

Количество CD4 лимфоцитов следует определять:

  • рутинно каждые 6 месяцев;
  • более часто при быстром снижении количества CD4 лимфоцитов или при появлении клинических признаков оппортунистических инфекций;
  • при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл – каждые 3 месяца (в среднем пациент должен терять около 50 клеток/год, но в каждом конкретном случае скорость снижения CD4 лимфоцитов может быть разной, в том числе стремительной).

Вирусную нагрузку следует определять:

  • рутинно каждые 6 месяцев.

При назначении обследований пациента на количество CD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку следует учитывать доступность в конкретный момент в лаборатории тест-систем для данных дорогостоящих исследований.
^

Показанием к АРТ является констатация выраженной иммуносупрессии, что определяется на основании двух критериев – клинического статуса и количества CD4 лимфоцитов.

Вирусная нагрузка формально не используется при определении показаний к АРТ. Но она является прогнозным показателем – при подъеме вирусной нагрузки до высоких значений следует в ближайшем будущем ожидать снижения количества CD4 лимфоцитов и появления клинических проявлений иммуносупрессии (рис. 11).

^

это «расстояние, оставшееся до пропасти» = констатация стадии
VL (вирусная нагрузка) –

это скорость, с которой движется поезд = прогноз

Рис. 11. Образное изображение сущности лабораторных показателей при ВИЧ-инфекции
При формулировке показаний к АРТ сначала оценивается клинический статус пациента, и в случае отсутствия клиники выраженной иммуносупрессии следует ориентироваться на количество CD4 лимфоцитов. Следует помнить, что не всегда существует корреляция клинической картины и количества CD4 лимфоцитов – возможно появление клинической симптоматики выраженной иммуносупрессии при нормальном/ некритично сниженном количестве CD4 лимфоцитов, и наоборот.

Критерии для начала АРТ, основанные на показателях количества CD4 лимфоцитов, приведены в табл. 11 и 12.
Таблица 11 – Критерии для начала АРТ у взрослых (ВОЗ, 2006 г.)

клиническая категория количество CD4 лимфоцитов, клеток/мкл тактика
1 или 2 показана АРТ
200-350 рассмотреть необходимость АРТ *, **
3 200-350 показана АРТ
4 независимо от количества CD4 показана АРТ

* при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл следует обсудить с пациентом необходимость назначения АРТ, которая появится в ближайшем будущем, и планируемую схему лечения;

** при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл и уровне вирусной нагрузки > 100 тысяч копий/мл рекомендуется начать АРТ
Таблица 12 – Критерии для начала АРТ у детей, основанные на показателях количества CD4 лимфоцитов (ВОЗ, 2006 г.)

возраст ребенка
11 месяцев ^ 36-59 месяцев 5 лет
Доля или количество CD4 лимфоцитов, при которых рекомендуется начать АРТ * ≤ 25%

(≤ 1500 кл/мкл)

≤ 20%

(≤ 750 кл/мкл)

≤ 15%

(≤ 350 кл/мкл)

≤ 200 кл/мкл

(≤ 15%)

* для детей до 5 лет преимущественно следует использовать долю (%) CD4 лимфоцитов, для детей 5 лет и старше – количество CD4 лимфоцитов



Источник: vich.nextpharma.ru


Добавить комментарий